Programa de recuperación acelerada - Cirugía Fast-Track. Servicio fast track en aeropuertos internacionales ¿Qué es fast track?

A pesar de todos los logros de la medicina moderna, el porcentaje de complicaciones postoperatorias se mantiene en un nivel bastante alto. Con base en numerosos estudios, podemos concluir que muchos métodos de manejo de pacientes en el período perioperatorio son ineficaces, por ejemplo, el ayuno antes de la cirugía, la preparación intestinal preoperatoria prolongada, el uso rutinario de sondas nasogástricas y el drenaje de heridas posoperatorias y el reposo prolongado en cama.

En busca de una solución al problema de reducir el número de complicaciones postoperatorias y acelerar la rehabilitación de los pacientes en el postoperatorio a finales de los años 90 del siglo XX, el anestesiólogo-resucitador danés Profesor N. Kehlet propuso un programa multimodal, cuyo objetivo principal era reducir la respuesta de estrés del cuerpo a la cirugía, en pacientes después de intervenciones quirúrgicas planificadas.

Este programa se llama "Cirugía de vía rápida". El concepto de “Fast-track” cubre todas las fases de la terapia perioperatoria: preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria. El creciente interés en este programa se refleja en la cirugía abdominal, oncología, ginecología, urología y otras disciplinas quirúrgicas.

Información preoperatoria del paciente.
Rechazo de la preparación intestinal mecánica antes de la cirugía.
Rechazo del ayuno preoperatorio del paciente y uso de mezclas especiales de carbohidratos 2 horas antes de la cirugía.
Rechazo de la premedicación.
Prevención de complicaciones tromboembólicas.
Profilaxis antibiótica.
Acceso quirúrgico mínimo y cirugía mínimamente invasiva.
Volumen adecuado de infusión durante la cirugía.
Anestesia regional y analgésicos de acción corta.
Rechazo del drenaje abdominal de rutina.
Normotermia intraoperatoria.
Alivio eficaz del dolor en el postoperatorio.
Prevención de náuseas y vómitos. Nutrición enteral temprana.
Movilización temprana. (Viento J., 2006).

El programa “Fast track” no tiene límites claros ni puntos estrictamente definidos; es un concepto que se desarrolla dinámicamente. En su desarrollo juega un papel importante el uso de nuevas técnicas, enfoques de tratamiento, el uso de nuevos agentes farmacológicos y la actualización del arsenal de equipos de diagnóstico y tratamiento.

En nuestro los días pasan desarrollo activo de nuevos componentes, como tecnologías de ahorro de sangre, terapia de infusión dirigida, prevención de trastornos cognitivos en el período perioperatorio, que requieren estudios adicionales.

Periodo preoperatorio

Información del paciente

En la etapa preoperatoria, el cirujano y el anestesiólogo-resucitador conversan con el paciente. La tarea de los médicos es explicar al paciente su plan de tratamiento. Es importante centrarse en el papel del propio paciente: explicar la importancia de la activación temprana después de la cirugía, la importancia de la nutrición enteral temprana y los ejercicios respiratorios.

Se ha demostrado que información detallada información sobre la intervención quirúrgica y la anestesia, una descripción de lo que les sucederá en el período perioperatorio, ayuda a reducir el miedo y la ansiedad y acorta la duración de la estancia hospitalaria.

Como parte del programa "Fast-track", un anestesiólogo-resucitador desempeña un papel importante en el tratamiento del paciente. Cuya tarea principal es la evaluación preoperatoria del estado del paciente, preparándolo para la intervención quirúrgica, que consiste en corregir los trastornos existentes asociados a la patología principal y concomitante.

Evitar la preparación intestinal mecánica

Durante muchos años, la preparación mecánica antes de la cirugía se consideró un procedimiento de rutina. Esto se justificó con la hipótesis de que la limpieza intestinal reducirá la contaminación bacteriana del intestino y esto, a su vez, reducirá el número de complicaciones postoperatorias (abscesos, peritonitis, fallo de la anastomosis intestinal, infección de la herida) durante las operaciones que implican la apertura de su luz.

Contrariamente a las ideas tradicionales, este tipo de preparación provoca deshidratación y paresia postoperatoria prolongada del tracto gastrointestinal. La preparación con enemas no tiene ventajas y, en particular, en cuanto a la frecuencia de fugas anastomóticas, infecciones de la herida y otras complicaciones, la necesidad de una cirugía posterior.

Un metanálisis de 2012 que incluyó 13 ensayos aleatorios (5373 pacientes) encontró que la preparación intestinal mecánica no redujo las complicaciones posoperatorias, incluida la fuga anastomótica, la infección total de la herida, las complicaciones sépticas extraabdominales, la reoperación o la muerte.

También se ha demostrado que la preparación mecánica no tiene ningún efecto en la reducción de la incidencia de complicaciones después de la cistectomía utilizando segmentos del intestino delgado para la desviación de orina. Hasta la fecha, varias asociaciones quirúrgicas europeas han excluido entrenamiento mecanico intestinos a partir de recomendaciones para cirugía abdominal electiva.

Rechazo del ayuno preoperatorio del paciente.

El ayuno prolongado era un método rutinario de preparación de un paciente para la cirugía. La base para esto fue la suposición teórica de que negarse a comer reduce el riesgo de aspiración del contenido gástrico.

Esta hipótesis fue cuestionada por primera vez en 1986. En 2003, M. S. Brady et al. publicaron un metanálisis de 22 ensayos aleatorios sobre el ayuno preoperatorio. Los resultados mostraron que suspender todos los líquidos 2 horas antes de la cirugía no aumentó la incidencia de complicaciones por aspiración en la cirugía electiva en comparación con los pacientes que ayunaron desde la medianoche antes de la cirugía. Tampoco hubo diferencias en la cantidad de contenido gástrico y su nivel de pH.

Ahora se sabe que el ayuno preoperatorio reduce las reservas de glucógeno y provoca resistencia a la insulina posoperatoria. En el postoperatorio temprano, en respuesta a la agresión quirúrgica, se produce una liberación significativa de una gran cantidad de hormonas del estrés, como adrenalina, noradrenalina, cortisol, glucagón, catecolaminas, así como una gran cantidad de mediadores inflamatorios (citocinas). Como resultado, el efecto de la insulina disminuye y se desarrolla resistencia a la insulina.

Utilizando los principios de la medicina basada en la evidencia, se ha demostrado que el ayuno preoperatorio reduce las reservas de glucógeno y provoca resistencia a la insulina postoperatoria. En consecuencia, está justificado utilizar 150 ml de dextrosa (glucosa) 2 horas antes de la cirugía, lo que también ayuda a reducir la sensación de hambre, sed, malestar, fatiga y, en consecuencia, la reacción de estrés. Además, la terapia con carbohidratos redujo las pérdidas de nitrógeno en el postoperatorio y previno el desarrollo de resistencia a la insulina.

Rechazo de premedicación

Una de las condiciones para la implementación del programa de cirugía "Fast-track" es el rechazo de la premedicación con un cambio en el régimen de anestesia intraoperatoria. La premedicación es eficaz para corregir el estado psicoemocional, pero no se corresponde con el concepto de cirugía “Fast track”, ya que aumenta el tiempo de despertar del paciente una vez finalizada la intervención quirúrgica.

El régimen tradicional de manejo del dolor, incluida la premedicación a base de un analgésico narcótico, puede provocar una sedación excesiva en el período postoperatorio, lo que se considera un factor importante en el desarrollo de la disfunción cognitiva posoperatoria, que prolonga de manera impredecible el período de rehabilitación de los pacientes quirúrgicos. Para reducir la dosis total de analgésicos narcóticos, estos medicamentos se excluyen de la premedicación.

Prevención de complicaciones tromboembólicas.

En la práctica clínica de un médico de cualquier especialidad, especialmente la cirugía, el diagnóstico oportuno, el tratamiento y, por supuesto, la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) y la EP son de suma importancia.

Las complicaciones tromboembólicas venosas (TEV) es un concepto colectivo que combina la trombosis venosa safena y profunda, así como la embolia pulmonar (EP). La frecuencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en las condiciones modernas, teniendo en cuenta las medidas preventivas adoptadas, varía, según diversas fuentes, del 0 al 6,4%, mientras que en series grandes esta frecuencia no supera el 1%.

En pacientes quirúrgicos, la fuente de embolia pulmonar en más del 90% de los casos es la trombosis en el sistema de la vena cava inferior. En promedio, su frecuencia es de 1 en 1000. Más del 30% de los casos de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda están directamente relacionados con intervenciones quirúrgicas generales, en operaciones ortopédicas su frecuencia ya ronda el 50%.

Se sabe que las intervenciones quirúrgicas extensas, como cualquier otro tipo de lesión, implican el mecanismo de una respuesta inflamatoria sistémica, que consiste en la producción y liberación en la sangre de una gran cantidad de sustancias biológicamente activas. Una cascada de citoquinas activa los leucocitos y promueve su adhesión al endotelio vascular. Los potentes oxidantes liberados por los leucocitos activados provocan la muerte de las células endoteliales con la posterior exposición de la capa subendotelial.

Además, la formación de trombos se ve facilitada por la liberación de tromboplastina tisular al torrente sanguíneo directamente durante la escisión del tejido, lo que activa significativamente el sistema de coagulación, y la inmovilización a largo plazo de los pacientes en el período postoperatorio, contribuyendo a la estasis sanguínea en el lecho venoso.

La prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con mayor riesgo de formación de trombos se utiliza ampliamente en la práctica quirúrgica e incluye la compresión elástica de las extremidades inferiores y el uso de heparinas de bajo peso molecular. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la prevención farmacológica del VTEC utilizando heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular (HBPM). Un estudio de 4195 pacientes de cirugía colorrectal demostró que la profilaxis farmacológica redujo la incidencia de VTEC del 1,8% al 1,1%, así como la mortalidad general por cáncer colorrectal.

Profilaxis antibiótica

Por supuesto, uno de los criterios más importantes para la rehabilitación temprana de los pacientes es la ausencia de complicaciones sépticas en el postoperatorio. Según el estudio multicéntrico ruso ERGINI, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) representan aproximadamente el 15% de todas las infecciones nosocomiales que se desarrollan en los hospitales de urgencia de la Federación Rusa.

Las infecciones del sitio quirúrgico tienen gran influencia Según la duración de la hospitalización de los pacientes, cuando ocurren, la duración de la estancia del paciente en el hospital aumenta significativamente a 16,7 días y el costo de la hospitalización aumenta.

La contaminación microbiana de una herida quirúrgica es inevitable incluso con el cumplimiento ideal de las reglas de asepsia y antisepsia. Al final de la operación, en el 80-90% de los casos, las heridas están contaminadas con diversas microfloras, con mayor frecuencia Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. y Escherichia coli.

En estudios que examinaron el contenido cuantitativo de microorganismos en los tejidos del área quirúrgica, se demostró que cuando la contaminación excede los 105 microorganismos por 1 g de tejido, el riesgo de IR aumenta significativamente. Además, las propiedades de los microorganismos son importantes: su capacidad para provocar invasión, producir toxinas (típicas de los microorganismos gramnegativos) y adherirse y sobrevivir en los tejidos del huésped (típicas de los microorganismos grampositivos).

Para prevenir complicaciones purulentas en el postoperatorio, se utilizan medicamentos antibacterianos. Muchos estudios han demostrado que un ciclo corto de profilaxis que comienza poco antes de la incisión en la piel es tan eficaz como un ciclo largo (más de 24 horas o más). El espectro de actividad de los antibióticos prescritos debe incluir bacterias aeróbicas y anaeróbicas.

En estudios sobre la efectividad de varios tipos de tratamiento de la piel, se encontró que la incidencia general de infecciones posoperatorias de heridas fue un 40% menor en el grupo que usó una solución alcohólica concentrada de clorhexidina que en el grupo que usó povidona yodada. Sin embargo, existe riesgo de lesiones y quemaduras térmicas si se utiliza la diatermia en presencia de soluciones cutáneas a base de alcohol.

Periodo intraoperatorio

Anestesia regional y analgésicos de acción corta.

La “anestesia/analgesia equilibrada” es un elemento central del programa para la recuperación acelerada del paciente después de las intervenciones quirúrgicas. Hoy en día ya se sabe que la necesidad de utilizar anestésicos de acción prolongada está algo sobreestimada y se acompaña de un retraso en la recuperación debido a una ingesta inadecuada de líquidos y una activación tardía del paciente en el postoperatorio.

La introducción en la práctica clínica de anestésicos volátiles (sevoflurano) e intravenosos (propofol), opioides (remifentanilo) y relajantes musculares de acción rápida y corta, ha ampliado las indicaciones de las operaciones realizadas de forma ambulatoria, ha acortado la duración del período de recuperación y redujo la necesidad de un seguimiento a largo plazo. Se da preferencia a las drogas. acción corta- propofol, midazolam y remifentanilo, que hacen que la anestesia sea más manejable y reducen el tiempo de recuperación después de la anestesia.

El uso de anestesia regional epidural y espinal se acompaña de una mejor función pulmonar, una reducción del estrés en el sistema cardiovascular, menos paresia intestinal y una mejor analgesia.

El uso consciente de anestesia regional permite no sólo bloquear eficazmente los impulsos dolorosos, sino también, hasta cierto punto, neutralizar los cambios fisiopatológicos provocados por la cirugía. También se ha demostrado que reduce el riesgo y la incidencia de complicaciones tromboembólicas y respiratorias, infarto de miocardio, insuficiencia renal, así como la necesidad de transfusiones de sangre y la incidencia de complicaciones infecciosas.

Se ha comprobado que el íleo postoperatorio está estrechamente relacionado con el dolor, la activación del sistema simpático sistema nervioso, causado por la cirugía, el bloqueo de las señales de dolor aferentes y los arcos reflejos simpáticos eferentes mediante anestesia epidural intra y posoperatoria minimiza el efecto de la respuesta al estrés quirúrgico sobre la función intestinal, acelera la reanudación de la peristalsis, asegurando así el paso temprano de gases y heces.

En la cirugía abdominal, el bloqueo de los estímulos nociceptivos y de las reacciones simpáticas eferentes minimiza el impacto de la agresión quirúrgica en el intestino, lo que ayuda a acelerar la reanudación de la peristalsis. Se puede utilizar un catéter instalado antes de la cirugía para la analgesia epidural prolongada con administración continua de medicamentos a través de una bomba especial.

Se ha demostrado que la anestesia epidural reduce la necesidad de uso posoperatorio de opioides, lo que a su vez puede afectar la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios. La anestesia epidural permite la anestesia segmentaria (por ejemplo, solo los segmentos torácicos medios) y es el método óptimo para aliviar el dolor posoperatorio (en presencia de un catéter epidural). Esta anestesia se puede realizar en el postoperatorio durante varios días (una media de tres días).

En un estudio de V. M. Muehling et al. en el grupo de pacientes en los que se utilizó analgesia epidural como uno de los componentes del protocolo “Fast-track” durante la resección pulmonar, se observó una disminución en la incidencia de complicaciones pulmonares del 35 al 6,6%. Además, con un alto grado de evidencia, se ha establecido la superioridad de la analgesia epidural en comparación con la analgesia opioide en el postoperatorio durante la cirugía abierta en relación con la corrección del dolor; la analgesia epidural prolongada fue mejor para reducir el dolor después de 6, 24 y 72 horas. que la analgesia con opioides controlada por el paciente (diferencia de medias (DM) 1,74; IC del 95 % (1,30-2,19), 0,99; IC del 95 % (0,65-1,33) y 0,63; IC del 95 % (0,24-1,01), respectivamente, lo que reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, así como neumonía (OR) 0,54; IC 95% (0,43-0,68) independientemente del nivel de instalación del catéter epidural).

Hoy en día, hay un resurgimiento del interés por la anestesia por inhalación (IA), que desde hace mucho tiempo es la más extendida en el mundo. El primer fármaco contra la IA registrado en la Federación de Rusia fue el sevoflurano. En nuestro país se ha acumulado una considerable experiencia en el uso de este anestésico y se han publicado un gran número de trabajos. Las ventajas reconocidas de la IA moderna incluyen buena controlabilidad y seguridad, rápido inicio del efecto y cese del efecto anestésico y precisión de la dosis basada en la concentración alveolar mínima (MAC). La profundidad de la anestesia se varía girando la perilla del vaporizador en la máquina de anestesia, y el MAC sirve como referencia de profundidad reproducible.

Un método prometedor es también el cateterismo de la herida quirúrgica con la introducción de una solución de anestésicos locales para aliviar el dolor posoperatorio, lo que permite trasladar a los pacientes a departamentos especializados. Sin embargo, la presencia de un catéter en el espacio epidural o en la herida postoperatoria limita la movilidad y ralentiza la rehabilitación de los pacientes, lo que tiene un impacto negativo en el momento del apoyo Fast-Track para los pacientes quirúrgicos.

Acceso quirúrgico mínimo y cirugía mínimamente invasiva.

Por supuesto, el volumen de la cirugía juega un papel importante en el proceso de rehabilitación de los pacientes en el postoperatorio. Pero la elección del acceso operativo también es importante. Se ha demostrado que el dolor y la disfunción pulmonar son menos comunes cuando se utilizan incisiones transversales u oblicuas en lugar de una incisión de laparotomía vertical larga, presumiblemente debido a que hay menos dermatomas involucrados.

Hoy en día asistimos al auge de la era de la cirugía endoscópica. La cirugía mínimamente invasiva se caracteriza por menos dolor, un riesgo relativamente bajo de complicaciones y una estancia hospitalaria más corta. Hoy en día existen datos fiables sobre la posibilidad de realizar operaciones laparoscópicas en enfermedades que con mayor frecuencia causan peritonitis: apendicitis aguda, colecistitis aguda destructiva, necrosis pancreática, úlceras gástricas perforadas y ADN.

Además, una menor cantidad de daño al peritoneo durante la laparoscopia reduce la cantidad de complicaciones postoperatorias adhesivas y un trauma quirúrgico mínimo contribuye a la restauración temprana de todas las funciones del cuerpo, especialmente la motilidad del intestino delgado. Mientras que la laparotomía, a su vez, es una intervención bastante traumática y, a su vez, puede agravar los trastornos de estrés, la pérdida de proteínas y electrolitos, suprimir los mecanismos de defensa inmunitaria en el postoperatorio y provocar una serie de complicaciones graves.

Sin embargo, el uso del acceso laparoscópico, a pesar de un traumatismo mínimo en la pared abdominal anterior, no alivia a los pacientes del dolor posoperatorio. La causa del dolor en el postoperatorio durante las operaciones laparoscópicas es la irritación del peritoneo por el ácido carbónico formado durante la hidratación del dióxido de carbono utilizado en el carboxiperitoneo.

En pacientes operados en ausencia de insuflación de gas mediante régimen isopneumático mediante laparolifting, el dolor postoperatorio prácticamente no existe o es leve. Según L. Lindgren et al., sólo el 8% de los pacientes operados con laparoscopia sin gas se quejaron de dolor de hombro postoperatorio, en comparación con el 46% de los operados con neumoperitoneo.

Sin embargo, el dolor causado por la cirugía laparoscópica es menos severo que el causado por la laparotomía. Los estudios aleatorizados han demostrado la eficacia de la cirugía laparoscópica en comparación con el acceso abierto cuando se utilizan protocolos de rehabilitación acelerada.

Volumen adecuado de infusión durante la cirugía.

El objetivo principal de la fluidoterapia intraoperatoria es mantener el volumen sistólico y la hemodinámica normales para garantizar la perfusión normal de tejidos y órganos. La base de este enfoque es la terapia de infusión activa, así como el uso temprano de simpaticomiméticos y aminas presoras.

La terapia de infusión no controlada en la etapa intraoperatoria puede provocar hiper e hipovolemia. También se sabe que el uso incontrolado de aminas presoras debido a la vasoconstricción puede provocar fallo anastomótico en cirugía abdominal. La cantidad de infusión necesaria no se puede determinar de antemano como un volumen fijo de soluciones, debe ser individual para cada paciente.

La hipervolemia, causada por un exceso absoluto o relativo de carga volémica, contribuye al aumento de la permeabilidad capilar y al desarrollo de edema tisular, que puede servir como base para la aparición de un círculo vicioso de fuga capilar. Se ha demostrado que la hipervolemia puede provocar edema iatrogénico.

En condiciones de hipovolemia, también aumenta el riesgo de desarrollar diversas complicaciones en el postoperatorio. La mucosa intestinal se regenera constantemente, tiene alto grado actividad metabólica y por lo tanto es extremadamente vulnerable a la isquemia. Además, el propio traumatismo quirúrgico desencadena una cascada de reacciones fisiopatológicas, que a su vez conducen a un aumento de la permeabilidad capilar y provocan la liberación de una partícula líquida de sangre fuera del lecho vascular. Un desequilibrio a favor de las soluciones cristaloides y su uso en un volumen de 5 ml/kg duplica el edema.

En este sentido, cada vez está más extendido el concepto de terapia dirigida (GNT), que permite individualizar la prescripción de soluciones y fármacos vasoactivos a partir de algoritmos de evaluación de diversas variables hemodinámicas. Se ha establecido que la NTC permite optimizar el estado del sector intravascular, manteniendo así la perfusión y oxigenación tisular en el nivel adecuado, ayudando a mejorar los resultados tras intervenciones quirúrgicas mayores.

Normotermia intraoperatoria

El cumplimiento de la normotermia intraoperatoria como uno de los elementos del programa "Fast-track" tiene como objetivo ayudar a prevenir una serie de complicaciones en el período postoperatorio temprano. Una disminución de la temperatura de 1 a 2 °C durante la cirugía puede provocar vasoconstricción periférica y una disminución del suministro de oxígeno a los tejidos.

El desarrollo de hipotermia intraoperatoria conlleva una serie de reacciones patológicas que resultan en un deterioro de la hemostasia con un aumento de la pérdida de sangre intra y posoperatoria, un aumento de los temblores posoperatorios con un mayor consumo de oxígeno y un mayor riesgo de isquemia miocárdica.

En particular, una disminución de la temperatura tiene un efecto negativo sobre el sistema de coagulación sanguínea (aumento de la viscosidad de la sangre, prolongación del tiempo de coagulación, trombocitopenia), el sistema inmunológico (inmunosupresión asociada con alteración de la fagocitosis, activación del sistema del complemento, producción de citocinas y anticuerpos). ), el sistema cardiovascular (disminución del gasto cardíaco, vasodilatación, aumento de la liberación de catecolaminas). Se ha demostrado que asegurar la normotermia y prevenir los temblores conduce a una disminución del número de complicaciones cardiovasculares e infecciosas, un aumento de la tolerancia a la hemodilución y una recuperación más rápida después de la anestesia general. Calentar a los pacientes antes de la cirugía también tiene un efecto positivo en el mantenimiento de la temperatura.

Periodo postoperatorio

Alivio eficaz del dolor

Un elemento clave del concepto de recuperación acelerada es el alivio adecuado del dolor en el postoperatorio. Es el dolor el principal elemento irritante del tratamiento quirúrgico. El régimen de analgesia óptimo después de una cirugía mayor debe proporcionar un nivel suficiente de alivio del dolor, promover la movilización temprana, una restauración más activa de la función intestinal y la nutrición y no causar complicaciones.

Es el dolor el principal factor subjetivo que ralentiza el proceso de rehabilitación acelerada de los pacientes. El dolor postoperatorio en sí mismo representa sólo la parte visible del iceberg, siendo la causa fundamental del desarrollo de un complejo de síntomas postoperatorio patológico.

El dolor posoperatorio no sólo provoca malestar psicoemocional en el paciente, sino que también estimula la actividad del sistema simpatoadrenal, que en determinadas condiciones afecta negativamente las funciones de los órganos vitales y desencadena la formación del síndrome de dolor posoperatorio crónico. Se ha establecido que el curso del postoperatorio y los resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico están determinados por la calidad del alivio del dolor.

Muy a menudo, los analgésicos narcóticos se utilizan para aliviar el dolor en el postoperatorio temprano. Sin embargo, su dosis analgésica eficaz suele ser cercana a la dosis en la que se desarrolla depresión respiratoria, sedación, paresia gastrointestinal y disfunción del tracto urinario y biliar. Los opioides también tienen un efecto emetógeno pronunciado, aumentando la frecuencia de episodios de náuseas y vómitos en el postoperatorio, mientras que la gravedad del efecto emetógeno es directamente proporcional a la dosis administrada. Esto afecta negativamente la condición de los pacientes en el postoperatorio, complica su activación y contribuye al desarrollo de complicaciones respiratorias y tromboembólicas.

Uno de los agentes patogénicos más prometedores y eficaces para bloquear los receptores periféricos del dolor (nociceptores) son los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Hasta la fecha, esquema clásico La analgesia en el postoperatorio, como parte del programa “Fast-track”, incluye una combinación de opioides, AINE y paracetamol. La prescripción de AINE en regímenes multimodales de alivio del dolor está justificada y es eficaz, especialmente en términos de prevención de las secuelas de los opioides.

El mecanismo de acción de los AINE está asociado con la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) 1 y 2, la supresión de la síntesis de prostaglandinas, lo que da como resultado efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios pronunciados. Junto con el efecto analgésico central de los AINE, también se observa su efecto periférico, asociado con un efecto antiexudativo, que conduce a una disminución de la acumulación de mediadores del dolor y una disminución de la presión mecánica sobre los receptores del dolor en los tejidos.

El uso de fármacos de este grupo puede reducir la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios, reducir el grado de sedación y proporcionar movilización temprana y nutrición enteral.

Prevenir las náuseas y los vómitos

El problema de las náuseas y vómitos postoperatorios ocurre en el 25-35% de todos los pacientes quirúrgicos y es el principal motivo de insatisfacción del paciente con el tratamiento, además, debido a esta complicación, el alta hospitalaria a menudo se retrasa.

Hoy en día, la prevención de náuseas y vómitos consiste en prescribir corticoides, antieméticos, agonistas de la serotonina y evitar analgésicos narcóticos en el postoperatorio. La introducción de dexametasona en una dosis de 4 a 8 mg en el régimen de premedicación y el uso de ondansetrón en una dosis de 4 a 8 mg en la etapa final de la anestesia pueden reducir la incidencia de esta complicación desagradable e insegura.

Se ha demostrado que la anestesia epidural y el bloqueo transverso del abdomen reducen la necesidad de uso posoperatorio de opioides, lo que a su vez puede afectar la incidencia de NVPO. Además de mejorar su bienestar, la prevención eficaz de las náuseas y los vómitos ayuda comienzo temprano Nutrición enteral y restauración de la motilidad intestinal.

Nutrición enteral temprana

Tradicionalmente, la introducción de los pacientes en el postoperatorio implica la ausencia de nutrición enteral e infusiones intravenosas durante 4-5 días. Numerosos estudios han demostrado que la nutrición parenteral sustitutiva va acompañada de un aumento de las complicaciones sépticas.

En pacientes gravemente enfermos en el período postoperatorio, a menudo surgen condiciones que resultan en la centralización de la circulación sanguínea. Como resultado, se altera la perfusión y oxigenación adecuadas del tracto gastrointestinal. Esto provoca daño a las células epiteliales intestinales con alteración de la función de barrera. Los cambios degenerativos en la pared intestinal ocurren después de unos pocos días de descanso y progresan a pesar de una nutrición parenteral adecuada y completa.

Los problemas empeoran si largo tiempo no hay nutrientes en la luz del tracto gastrointestinal, ya que las células de la mucosa se alimentan en gran medida directamente del quimo. Se ha demostrado que el reposo funcional completo del intestino conduce a la atrofia de su mucosa.

La mucosa intestinal también sirve como barrera protectora, aislando de la sangre circulante los microorganismos patógenos ubicados en su cavidad. Si se destruye esta barrera, los microorganismos patógenos pueden invadir la membrana mucosa y acceder a los vasos. Este proceso se llama translocación. Esta última puede ser la causa más importante de sepsis latente en pacientes gravemente enfermos; se considera como el primer paso hacia el síndrome de insuficiencia orgánica múltiple.

A su vez, una NE equilibrada y correctamente seleccionada ayuda a reducir la gravedad de la respuesta al estrés y al hipercatabolismo del cuerpo y a restablecer más rápidamente las funciones básicas del intestino. La introducción temprana de nutrientes en el intestino ayuda a mantener la integridad funcional y estructural del epitelio intestinal, la síntesis de IgA por el tejido linfoide y reduce la translocación bacteriana; se reduce el número de complicaciones infecciosas.

También hay evidencia de que la penetración directa de nutrientes en la luz intestinal conduce a un aumento de los procesos metabólicos y a una mejor circulación sanguínea, lo que resulta en una restauración más rápida del estado funcional de la pared intestinal, la normalización del metabolismo de las proteínas y el fortalecimiento del sistema inmunológico. .

La nutrición enteral temprana permite acortar el tiempo de recuperación de las funciones intestinales y limitar el volumen de infusión intravenosa, lo que también reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Movilización temprana

El último componente, pero no menos importante, de un programa de recuperación acelerada es la movilización temprana. La permanencia prolongada en cama, además de problemas subjetivos de percepción del proceso de tratamiento y disminución del bienestar, aumenta la frecuencia de complicaciones tromboembólicas, trastornos respiratorios, reduce la fuerza muscular y aumenta el riesgo de trastornos hemodinámicos.

Se ha demostrado que la movilización temprana y el entrenamiento muscular pueden mejorar la función respiratoria y la oxigenación de los tejidos, reducir la debilidad muscular y reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

La activación del paciente según el protocolo "Fast-track" comienza inmediatamente después de la reanudación de la orientación en la propia personalidad, espacio y tiempo, restauración de la capacidad de realizar movimientos activos del cuerpo y las extremidades, siempre que el síndrome de dolor esté en un nivel de 0 a 3 puntos en la escala visual analógica y no hay signos de problemas respiratorios ni de circulación sanguínea.

Conclusión

Los prometedores resultados iniciales obtenidos con el programa Fast-tcrack plantean la necesidad de cambiar el sistema tradicional establecido de manejo de pacientes con patología quirúrgica para mejorar los resultados postoperatorios. El programa de cirugía “Fast-track” requiere un mayor estudio de cada uno de los elementos existentes, así como el desarrollo e introducción de nuevos elementos en la práctica.

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No es ningún secreto que MikroTik produce enrutadores Software-Baser y la CPU se encarga de la mayor parte del procesamiento del tráfico. Este enfoque tiene una ventaja, porque Puede programar casi cualquier funcionalidad y mantener un sistema relativamente unificado para todos los dispositivos. Pero en términos de velocidad, siempre irán por detrás de los enrutadores con chips especializados.

El procesamiento de paquetes por software tiene una serie de desventajas:

Falta de velocidad del cable: el procesador (especialmente el de un solo núcleo) no puede funcionar más rápido que los chips especializados.
Cerraduras. Con volúmenes de tráfico realmente grandes (por ejemplo, DoS/DDoS), es posible que no pueda conectarse al enrutador ni siquiera a través de la interfaz de la consola, porque todo el tiempo del procesador estará ocupado por el procesamiento del tráfico.
Escalado de dificultad. No se puede agregar un módulo que aumente la velocidad de procesamiento de paquetes en el hardware.

Los desarrolladores utilizan diversas soluciones de hardware y software para mejorar la situación:

El chip de conmutación en modelos económicos le permite procesar el tráfico de Capa 2 sin pasar por la CPU.
SoC con un buen chip de red (línea CCR).
Usando cifrado de hardware
Se discutirán varias tecnologías que reducen la cantidad de procesamiento de software para paquetes (FastPath y FastTrack).

Ruta lenta frente a ruta rápida

SlowPath es la ruta de tráfico básica a través de los subsistemas internos de MikroTik, puede ser bastante variada y cuanto más larga sea la ruta, mayor será la carga en la CPU y más caerá la velocidad.

FastPath: algoritmos que le permiten transmitir tráfico sin pasar por bloques de procesamiento bastante grandes.

Condiciones de funcionamiento y soporte en dispositivos.

La mayoría de los enrutadores y placas modernos de MikroTik admiten FastPath, pero hay una lista detallada en la wiki:

Modelo	Soporte en interfaces ethernet
Serie RB6xx	éter1,2
La mayor parte de la serie RB7xx	todos los puertos ethernet
RB800	éter1,2
Serie RB9xx	todos los puertos ethernet
RB1000	todos los puertos ethernet
Serie RB1100	éter1-11
Serie RB2011	todos los puertos ethernet
Serie RB3011	todos los puertos ethernet
Enrutadores de la serie CRS	todos los puertos ethernet
Enrutadores de la serie CCR	todos los puertos ethernet
Otros dispositivos	No soportado

Y una lista separada para interfaces distintas de Ethernet:

Para que FastPath funcione completamente, requiere soporte de las interfaces entrante y saliente. Solo se deben habilitar colas de hardware en las interfaces.

Y, por último, a FastPath realmente no le gusta el tráfico fragmentado. Si el paquete está fragmentado, definitivamente quedará atascado en la CPU.

FastPath y puente

Bridge es una interfaz de software que se utiliza para crear comunicaciones de Capa 2 entre múltiples interfaces de hardware (o software). Si combina 4 interfaces Ethernet en un puente en un enrutador (y habilita hw=yes) y una inalámbrica, entonces el tráfico entre las interfaces Ethernet pasará por alto la interfaz del software y el tráfico entre Ethernet e inalámbrico utilizará el puente del software. En enrutadores con varios chips (por ejemplo, RB2011), el tráfico entre interfaces de diferentes chips utilizará las capacidades del puente de software (a veces, para reducir la carga, las interfaces simplemente se combinan con un cable de conexión y, en general, esto funciona).

FatsPath: se aplica solo al tráfico que pasa a través de la CPU (puente de software), generalmente es tráfico entre interfaces de diferentes chips o la opción hw=yes está deshabilitada.

En Packet Flow, el tráfico que pasa por el puente tiene este aspecto:

Y más detalles:

Incluido en la configuración del puente (la configuración es la misma para todas las interfaces del puente) ->->, también puede ver los contadores allí.

Para que FastPath funcione en Bridge, se deben cumplir las siguientes condiciones:

No hay configuración de VLAN en las interfaces de puente (creo que esto no es relevante para la serie CRS, donde las VLAN se configuran a nivel de hardware, pero podría estar equivocado)
No hay reglas en /interface bridge filter y /interface bridge nat, estos son los mismos bloques del segundo circuito por el que pasa la trama.
El firewall IP no está habilitado (use-ip-firwall=no). Una buena función para capturar tráfico y depurar una red, pero rara vez se activa de forma continua.
No uses malla ni metarouter.
Lo siguiente no se ejecuta en la interfaz: sniffer, torch y generador de tráfico.

FastPath y túnel

En dos palabras: una interfaz de túnel es la encapsulación de algunos paquetes en la parte de carga de otros paquetes. Si sigue PacketFlow, las líneas rojas marcan el paquete original, las líneas azules indican el paquete original encapsulado en un paquete de protocolo de túnel (por ejemplo, ipip o gre; eoip entra (y proviene de) la decisión de puente; con túnel ipsec es aún más interesante, pero no tiene nada que ver con fastpath).

El tráfico del túnel en FastPath no será visible en: firewall, colas, hotspot, vrf, contabilidad de IP. Pero algunos paquetes seguirán transmitiéndose a través de SlowPath; esto debe tenerse en cuenta a la hora de configurar el Firewall.

Para que FastPath funcione en interfaces de túneles, se deben cumplir las siguientes condiciones:

No utilices cifrado ipsec
Evite la fragmentación de paquetes (configure correctamente mtu)
Habilite enable-fast-path=yes en la interfaz del túnel

Ruta rápida y capa 3

Layer3 es la transferencia de paquetes entre subredes; el enrutador crea tablas de enrutamiento y, basándose en ellas, reenvía el paquete al siguiente salto.

En Packet Flow, el tráfico de tránsito de la capa de red tiene este aspecto:

vayamos más profundo

y aún más profundo

Para que FastPath funcione en Layer3, se deben cumplir las siguientes condiciones:

No agregue reglas al firewall (en absoluto, ni siquiera nat).
No agregue entradas a las listas de direcciones.
No configure Colas simples y Árbol de colas para parent=global o interfaces en las que planea obtener un FastPath que funcione.
Deshabilite el rastreador de conexiones. La opción automática se introdujo específicamente para que FastPath funcione en ausencia de reglas en el firewall.
No utilice la contabilidad /ip.
No utilice /ip ruta vrf.
No configure /ip hotspot.
No agregue políticas ipsec.
La caché de ruta debe estar habilitada.
El sniffer, la antorcha y el generador de tráfico en funcionamiento interfieren con el funcionamiento de FastPath.

Está habilitado en la configuración de IP: ->, allí también puede ver los contadores de paquetes procesados con éxito.

Captura de pantalla del enrutador doméstico. Tengo un firewall bastante cargado, varias conexiones y colas L2TP/IPSec siempre activas. Ni siquiera puedes soñar con FastPath.

Vía rápida

Tecnología de marcado de paquetes IP para un paso rápido a través de Packet Flow.

Para que FastTrack funcione, se deben cumplir las siguientes condiciones:

Route Cache y FastPath deben estar habilitados y activos.
Configuración correcta de las marcas de tráfico.
Funciona sólo para tráfico UDP y TCP.
No utilice malla ni metarouter.
No utilice activamente: /tool mac-scan y /tool ip-scan.
El rastreador, la antorcha y el generador de tráfico en funcionamiento interfieren con el funcionamiento de FastTrack.

El tráfico marcado como vía rápida no se procesará en:

Filtro de firewall (aunque esto es discutible, te mostraré por qué en un ejemplo);
Destrozar el cortafuegos;
IPSec;
Colas con parrent=global;
Punto de acceso;

Si algo interfiere con el paso de un paquete por la vía rápida, se transmitirá por la vía lenta junto con todos los paquetes restantes.

Se habilita agregando una regla (ver más abajo) al Firewall. FastTrack solo marca paquetes de una conexión establecida (también puedes marcar nuevos, pero luego habrá problemas con NAT). La tabla de filtros se utiliza porque al marcar fasttrack en prerouting, volverán a surgir problemas con NAT.

Prueba sintética

Camino rápido	Rastreador de conexión	NAT	Vía rápida	Velocidad	UPC
-	-	-	-	~932Mb/seg	100% (redes, ethernet)
+	-	-	-	~923Mb/seg	65-75% (redes, ethernet, no clasificado)
+	+	-	-	~680Mb/seg
+	+	+	-	~393Mb/seg	100% (redes, firewall, ethernet)
+	+	+	+	~911Mb/seg	60-80% (redes, ethernet, no clasificado)

Y (para la última prueba) qué se configuró y cómo funcionó:
Las reglas de filtrado continuaron procesando el tráfico (si deshabilita el permiso establecido, el tráfico relacionado se redujo), el enrutamiento posterior + manipulación detectó paquetes que no ingresaron a FastTrack.

En Connection Tracker puedes rastrear conexiones FastTrack usando la bandera del mismo nombre.

En Contadores -> puedes ver que FastTrack está activo y funcionando, pero FastPath no.

/filtro de firewall ip agregar acción=cadena de conexión rápida=estado de conexión de reenvío=establecido, acción de agregar relacionada=aceptar cadena=estado de conexión de reenvío=establecida, acción de agregar relacionada=aceptar cadena=estado de conexión de reenvío=nueva acción de agregar=eliminar cadena = reenviar / ip firewall mangle agregar acción = marcar-paquete cadena = posenrutamiento estado de conexión = establecido, nuevo paquete relacionado marca = q1 passthrough = no src-address = 20.20.20.0/24 / ip firewall nat agregar acción = enmascarar cadena = interfaz de salida srcnat = ether1

En lugar de una conclusión

¿Usar o no?

FastPath para Bridge: definitivamente sí. Al menos reduce la carga en la CPU.
FastPath para túneles - No. Funciona mal y se apaga si hay cifrado.
FastPath para Layer3: discutiblemente, la mayoría de las capacidades del enrutador se pierden. En una red grande, cerrada a la Internet salvaje, puede obtener su propia (pequeña) ganancia.
FastPath para MPLS/VLAN/Bonding/VRRP: se habilita automáticamente si es posible. No existe una opción separada para la gestión.
FastTrack: adecuado para configuraciones domésticas y SOHO sin colas ni un firewall paranoico. Las pruebas sintéticas con un cliente se ven bien; en la práctica, es necesario monitorear con mucho cuidado el tráfico que pasó por FastTrack y buscar el motivo.