Мальдивы где находятся какая страна на карте. Мальдивы - всё, что вы хотели знать об этом рае в Индийском океане
Каждый из нас слышал о таком неприятном заболевании, как сахарный диабет, а также об инсулине, который больным вводят в качестве заместительной терапии. Все дело в том, что у больных сахарным диабетом инсулин либо не вырабатывается вообще, либо не выполняет свои функции. В нашей статье мы рассмотрим вопрос о том, инсулин - что это такое и какое действие он оказывает на наш организм. Вас ждет увлекательное путешествие в мир медицины.
Инсулин - это…
Инсулин - это гормон, Продуцируют его специальные эндокринные клетки, именуемые островками Лангерганса (бета-клетки). На поджелудочной взрослого человека насчитывается около миллиона островков, в функции которых входит выработка инсулина.
Инсулин - что это такое с точки зрения медицины? Это гормон белковой природы выполняющий в организме чрезвычайно важные необходимые функции. В ЖКТ извне он поступать не может, так как будет переварен, подобно любому другому веществу белковой природы. Ежедневно вырабатывается небольшое количество фонового (базального) инсулина. После еды организм поставляет его в том количестве, которое требуется нашему организму для переваривания поступивших белков, жиров и углеводов. Остановимся на вопросе о том, каково действие инсулина на организм.
Функции инсулина
Инсулин отвечает за поддержание и регулирование углеводного обмена. То есть этот гормон оказывает сложнейшее многогранное действие на все ткани организма, во многом за счет его активизирующего действия на многие ферменты.
Одна из основных и самых известных функций этого гормона - регулировка уровня глюкозы в крови. Она требуется организму постоянно, ведь относится к питательным веществам, которые нужны для роста и развития клеток. Инсулин расщепляет ее до более простого вещества, способствуя его всасыванию в кровь. Если поджелудочная вырабатывает его в недостаточном количестве, глюкоза не питает клетки, а накапливается в крови. Это чревато повышением (гипергликемией), что влечет за собой серьезные последствия.
Также с помощью инсулина осуществляется транспорт аминокислот и калия.
Мало кому известны анаболические свойства инсулина, превосходящие даже эффект стероидов (последние, правда, действуют более избирательно).
Виды инсулина
Различают типы инсулина по происхождению и по действию.
Быстродействующий оказывает ультракороткое действие на организм. Этот тип инсулина начинает свою работу сразу же после приема, а пик его достигается через 1-1,5. Длительность действия - 3-4 часа. Вводят его непосредственно перед или до приема пищи. К препаратам, обладающим подобным действием, относят "Ново-Рапид", "Инсулин Апидра" и "Инсулин Хумалог".
Короткий инсулин оказывает эффект уже через 20-30 минут после применения. Через 2-3 часа концентрация препарата в крови доходит до максимальной точки. В общей сложности действует около 5-6 часов. Вводится инъекция за 15-20 минут до еды. При этом приблизительно через 2-3 часа после введения инсулина рекомендуется делать «перекусы». Время приема пищи должно совпадать со временем максимального эффекта препарата. Лекарства короткого действия - препараты "Хумулин Регуля", "Инсулин Актрапид", "Монодар Хумодар".
Инсулины средней продолжительности действия воздействуют на организм гораздо дольше - от 12 до 16 часов. Необходимо делать 2-3 инъекции в сутки, зачастую с интервалом в 8-12 часов, так как действие свое они начинают не сразу, а через 2-3 часа после введения. Их максимальный эффект достигается через 6-8 часов. Инсулины средней продолжительности действия - препараты "Протафан" (инсулин человека), "Хумудар БР", "Инсулин Новомикс".
И, наконец, инсулин длительного действия, максимальная концентрация которого достигается через 2-3 дня после введения, несмотря на то, что действовать он начинает уже через 4-6 часов. Применяют его 1-2 раза в сутки. Это такие препараты, как "Инсулин Лантус", "Монодар Лонг", "Ультраленте". К этой группе можно также отнести так называемый "безпиковый" инсулин. Что это такое? Это инсулин, который не имеет ярко выраженного эффекта, действует мягко и ненавязчиво, поэтому практически заменяет человеку «родной», вырабатываемый поджелудочной.
Разновидности инсулинов
Человеческий инсулин - это аналог гормона, вырабатываемого нашей поджелудочной железой. Такой инсулин и его генно-инженерные «братья» считается более усовершенствованным, чем другие типы инсулина животного происхождения.
Свиной гормон схож с вышеупомянутым, за исключением одной аминокислоты в составе. Способен вызывать аллергические реакции.
Инсулин крупного рогатого скота наименее схож с человеческим. Часто вызывает аллергию, так как содержит чужеродный нашему организму белок. Уровень инсулина в крови у здорового человека имеет строгие ограничения. Рассмотрим их подробнее.
Каким должен быть уровень инсулина в крови?
В среднем, у здорового человека нормальный показатель инсулина в крови натощак, колеблется от 2 до 28 мкЕД/моль. У детей он несколько ниже - от 3 до 20 ед, а у беременных женщин,напротив, выше - норма составляет от 6 до 27 мкЕД/моль. В случае беспричинного отклонения инсулина от нормы (уровень или понижен), рекомендуется обратить внимание на ваш рацион и образ жизни.
Повышение уровня гормона в крови
Повышенный инсулин влечет за собой потерю практически всех его что негативно сказывается на состоянии здоровья. Он повышает артериальное давление, способствует ожирению (за счет неправильно транспортированной глюкозы), оказывает канцерогенный эффект и повышает риск сахарного диабета. Если у вас повышенный инсулин, вам следует обратить внимание на свой рацион, стараясь употреблять как можно больше продуктов с низким гипокликемическим индексом (нежирные кисломолочные продукты, овощи, кисло-сладкие фрукты, хлеб с отрубями).
Пониженный инсулин в крови
Встречаются случаи и когда в крови понижен инсулин. Что это такое и как лечить? Чрезмерно низкое количество сахара в крови ведет к нарушениям работы мозга. В этом случае рекомендуется обратить внимание на продукты, которые стимулируют работу поджелудочной железы - это кефир, свежая черника, мясо нежирное отварное, яблоки, капуста и (отвар особенно эффективен при его приема натощак).
Благодаря правильному питанию, вы сможете нормализовать уровень инсулина и избежать осложнений, в частности, сахарного диабета.
Инсулин и сахарный диабет
Различают два вида диабета - 1 и 2. Первый относится к врожденным заболеваниям и характеризуется постепенным разрушением бета-клеток поджелудочной железы. Если их остается меньше 20%, организм перестает справляться, и ему становится необходима заместительная терапия. А вот когда островков более 20%, вы можете даже не заметить никаких изменений в своем здоровье. Зачастую в лечении применяют короткий и ультракороткий инсулин, а также фоновый (продленный).
Второй тип сахарного диабета - приобретенный. Бета-клетки при этом диагнозе работают "на совесть", однако действие инсулина нарушено - он уже не может выполнять свои функции, вследствие чего сахар опять-таки накапливается в крови и может вызывать серьезные осложнения, вплоть до гипокликемической комы. Для его лечения применяют препараты, которые помогают восстановить утраченную функцию гормона.
Больным крайне необходимы инъекции инсулина, а вот диабетики второго типа нередко долгое время (годами и даже десятилетиями) обходятся препаратами. Правда, со временем все равно приходится «садиться» на инсулин.
Лечение инсулином помогает избавиться от осложнений, которые развиваются при игнорировании потребности организма в его получении извне, а также помогает снизить нагрузку на поджелудочную железу и даже поспособствовать частичному восстановлению ее бета-клеток.
Считается, что, начав терапию инсулином, вернуться к препаратам (таблеткам) уже нельзя. Однако, согласитесь, лучше начать раньше вводить инсулин, если это будет необходимо, чем отказаться от него - в этом случае не избежать серьезных осложнений. Врачи утверждают, что есть шанс в будущем отказаться от уколов при диабете 2 типа в случае, если лечение инсулином было начато вовремя. Поэтому внимательно следите за своим самочувствием, не забывайте придерживаться диет - они являются неотъемлемым фактором хорошего самочувствия. Помните, что диабет - это не приговор, а образ жизни.
Новые исследования
Ученые продолжают настойчиво искать способ облегчить жизнь больным сахарным диабетом. В 2015 году США представили новую разработку - прибор для ингаляций инсулина, который заменит шприцы, сделав жизнь диабетиков более легкой. Этот прибор уже можно приобрести в аптеках Америки по рецепту врача.
В этом же году (и опять-таки в США) был выведен так называемый «умный инсулин», который вводится в организм раз в сутки, активируясь самостоятельно при необходимости. Несмотря на то, что он пока был опробован только на животных и еще не тестировался на людях, очевидно - ученые сделали очень важные открытия в начале 2015 года. Будем надеяться, что в будущем они будут радовать диабетиков своими открытиями.
Инсулин является жизненно важным лекарственным препаратом, он произвел настоящую революцию в жизни многих людей, страдающих сахарным диабетом.
Во всей истории медицины и фармации 20 века можно выделить, пожалуй, только одну группу медикаментов, имеющих такую же важность – это антибиотики. Они, равно как и инсулин, очень быстро вошли в медицину и помогли спасти множество человеческих жизней.
День борьбы против сахарного диабета отмечается по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения каждый год, начиная с 1991 г в день рождения канадского физиолога Ф.Бантинга, который открыл гормон инсулин вместе с Дж.Дж.Маклеодом. Давайте рассмотрим, как получают делают этот гормон.
Чем отличаются препараты инсулина друг от друга
- Степень очистки.
- Источник получения – бывает свиной, бычий, человеческий инсулин.
- Дополнительные компоненты, входящие в раствор препарата – консерванты, пролонгаторы действия и другие.
- Концентрация.
- рН раствора.
- Возможность смешивания препаратов короткого и продленного действия.
Инсулин представляет собой гормон, который вырабатывается специальными клетками поджелудочной железы. Он является двухцепочечным белком, в состав которого включена 51 аминокислота.
В мире ежегодно употребляется около 6 миллиардов единиц инсулина (1 единица – это 42 мкг вещества). Производство инсулина является высокотехнологичным и осуществляется только промышленными способами.
Источники получения инсулина
В настоящее время в зависимости от источника получения выделяют свиной инсулин и препараты человеческого инсулина.
Свиной инсулин сейчас имеет очень высокую степень очистки, обладает хорошим сахароснижающим эффектом, на него практически не бывает аллергических реакций.
Препараты инсулина человека полностью соответствуют по химическому строению человеческому гормону. Они производятся обычно путем биосинтеза с применением генно-инженерных технологий.
Крупные фирмы производители используют такие методики производства, которые гарантируют соответствие их продукции всем стандартам качества. Больших различий в действии человеческого и свиного монокомпонентного инсулина (то есть высокоочищенного) не выявлено, в отношении иммунной системы, по данным многих исследований, разница минимальна.
Вспомогательные компоненты, используемые при производстве инсулина
Во флаконе с препаратом содержится раствор, содержащий не только сам гормон инсулин, но также и другие соединения. Каждое из них играет свою определенную роль:
- продление действия препарата;
- дезинфекция раствора;
- наличие буферных свойств раствора и поддержание нейтрального рН (кислотно-щелочной баланс).
Продление действия инсулина
Для создания инсулина продленного действия к раствору обычного инсулина добавляют одно из двух соединений – цинк или протамин. В зависимости от этого все инсулины можно разделить на две группы:
- протамин-инсулины – протафан, инсуман базал, НПХ, хумулин Н;
- цинк-инсулины – инсулин-цинк-суспензии моно-тард, ленте, хумулин-цинк.
Протамин представляет собой белок, но побочные реакции в виде аллергии на него бывают очень редко.
Для создания нейтральной среды раствора к нему добавляют фосфатный буфер. При этом нужно помнить, что инсулин, содержащий фосфаты, категорически запрещено соединять с инсулин-цинк-суспензией (ИЦС), так как фосфат цинка при этом выпадает в осадок, и действие цинк-инсулина укорачивается самым непредсказуемым образом.
Дезинфицирующие компоненты
Обеззараживающим действием обладают некоторые из соединений, которые по фармако-технологическим критериям и так должны быть введены в препарат. К ним относятся крезол и фенол (оба они имеют специфический запах), а еще метилпарабензоат (метилпарабен), у которого запах отсутствует.
Введение какого-либо из данных консервантов и обуславливает специфический запах некоторых препаратов инсулина. Все консерванты в количестве, в котором они находятся в препаратах инсулина, не имеют какого-либо негативного влияния.
В протамин-инсулины обычно включают крезол или фенол. В растворы ИЦС фенол добавлять нельзя, потому что он изменяет физические свойства частиц гормона. В данные препараты включают метилпарабен. Также антимикробным действие обладают ионы цинка, находящиеся в растворе.
Благодаря такой многоступенчатой антибактериальной защите с помощью консервантов предотвращается развитие возможных осложнений, причиной которых могло бы стать бактериальное обсеменение при многократном введении иглы во флакон с раствором.
За счет наличия такого механизма защиты пациент может использовать для подкожных инъекций препарата один и тот же шприц в течение 5 – 7 дней (при условии, что шприц использует только он один). Более того, консерванты дают возможность не использовать спирт для обработки кожи перед инъекцией, но опять же только в том случае, если больной делает инъекцию сам себе шприцем с тонкой иглой (инсулиновым).
Калибровка инсулиновых шприцев
В первых препаратах инсулина в одном мл раствора содержалась только дона единица гормона. Позднее концентрацию увеличили. Большая часть препаратов инсулина во флаконах, применяемых в России, содержит в 1 мл раствора 40 ед. Флаконы при этом обычно маркируются символом U-40 или 40 ед/мл.
Для широкого использования предназначаются, как раз, для такого инсулина и их калибровка произведена по следующему принципу: при наборе шприцем 0,5 мл раствора человек набирает 20 единиц, 0,35 мл соответствует 10 единицам и так далее.
Каждая отметка на шприце равна определенному объему, и больной уже знает, сколько единиц в этом объеме содержится. Таким образом, калибровка шприцев представляет собой градуировку по объему препарата, рассчитанную на применение инсулина U-40. 4 единицы инсулина содержатся в 0,1 мл, 6 единиц – в 0,15 мл препарата и так далее до 40 единиц, которые соответствуют 1 мл раствора.
В некоторых станах применяется инсулин, 1 мл которого содержит 100 единиц (U-100). Для таких препаратов выпускаются специальные инсулиновые шприцы, которые похожи на те, что были рассмотрены выше, но на них нанесена другая калибровка.
Она учитывает именно данную концентрацию (она в 2,5 раза превышает стандартную). При этом доза инсулина для пациента, естественно, остается прежней, так как она удовлетворяет потребность организма в конкретном количестве инсулина.
То есть если ранее больной использовал препарат U-40 и в сутки вводил 40 единиц гормона, то эти же 40 единиц он должен получать и при инъекциях инсулина U-100, но вводить его в количестве в 2,5 раза меньше. То есть те же самые 40 единиц будут содержаться в 0,4 мл раствора.
К сожалению, не все врачи и тем более больные сахарным диабетом об этом знают. Первые сложности начались, когда некоторые из пациентов перешли на использование инъекторов инсулина (шприц-ручки), в которых применяются пенфиллы (специальные картриджи), содержащие инсулин U-40.
Если в такой шприц набрать раствор с маркировкой U-100, к примеру, до отметки 20 единиц (то есть 0,5 мл), то в данном объеме будет содержаться целых 50 единиц препарата.
Каждый раз, наполняя инсулином U-100 обычные шприцы и смотря при этом на отсечки единиц, человек будет набирать дозу в 2,5 раза большую, чем та, которая показана на уровне данной отметки. Если ни врач, ни пациент своевременно не заметят эту ошибку, то высока вероятность развития тяжелой гипогликемии из-за постоянной передозировки препарата, что на практике нередко и происходит.
С другой стороны, иногда встречаются инсулиновые шприцы, откалиброванные именно для препарата U-100. Если такой шприц ошибочно наполнить привычным многим раствором U-40, то доза инсулина в шприце будет в 2,5 раза меньше, чем та, которая написана около соответствующей отметки на шприце.
В результате этого возможно на первый взгляд необъяснимое повышение глюкозы в крови. На самом деле, конечно, все вполне логично – для каждой концентрации препарата необходимо использовать подходящий шприц.
В некоторых странах, например в Швейцарии, был тщательно продуман план, согласно которому был осуществлен грамотный переход на препараты инсулина с маркировкой U-100. Но это требует тесного контакта всех заинтересованных сторон: врачей многих специальностей, пациентов, медсестер из любых отделений, фармацевтов, производителей, органов власти.
В нашей стране очень сложно осуществить переход всех пациентов только на использование инсулина U-100, потому что, скорее всего, это приведет к увеличению количества ошибок при определении дозы.
Совместное применение инсулинов короткого и продленного действия
В современной медицине лечение сахарного диабета, особенно первого типа, обычно происходит с использованием комбинации двух типов инсулина – короткого и пролонгированного действия.
Для пациентов было бы намного удобнее, если бы препараты с разной продолжительностью действия можно было соединять в одном шприце и вводить одновременно, чтобы избежать двойного прокола кожи.
Многие врачи не знают, чем определяется возможность смешивания различных инсулинов. В основе этого лежит химическая и галеновая (определяемая составом) совместимость инсулинов продленного и короткого действия.
Очень важно, чтобы при смешивании двух типов препаратов быстрое начало действия короткого инсулина не растягивалось и не исчезало.
Доказано, что препарат короткого действия можно комбинировать в одной инъекции с протамин-инсулином, при этом начало работы короткого инсулина не откладывается, потому что не происходит связывания растворимого инсулина с протамином.
При этом производитель препарата не имеет никакого значения. Например, можно соединять с хумулином Н или протафаном. Более того, смеси этих препаратов можно хранить.
Относительно препаратов цинк-инсулина давно установлено, что инсулин-цинк-суспензию (кристаллическую) нельзя соединять с коротким инсулином, так он связывается с излишком ионов цинка и трансформируется в продленный инсулин, иногда частично.
Некоторые больные сначала вводят препарат короткого действия, потом, не вынимая иглы из-под кожи, немного изменяют ее направление, и вводят через нее же цинк-инсулин.
По такому способу введения проводилось довольно мало научных исследований, поэтому нельзя исключать тот факт, что в некоторых случаях при таком способе инъекции под кожей может образовываться комплекс цинк-инсулина и препарата короткого действия, что приводит к нарушению всасывания последнего.
Поэтому лучше вводить короткий инсулин совершенно отдельно от цинк-инсулина, делать две раздельные инъекции в участки кожи, находящиеся друг от друга на расстоянии не менее 1 см. это не удобно, чего не сказать о стандартном приеме.
Комбинированные инсулины
Сейчас фармацевтической промышленностью выпускаются комбинированные препараты, содержащие инсулин короткого действия вместе с протамин-инсулином в строго определенном процентном соотношении. К таким препаратам относятся:
- микстард,
- актрафан,
- инсуман комб.
Наиболее эффективными являются комбинации, в которых соотношение короткого и продленного инсулина составляет 30:70 или 25:75. Это соотношение всегда указывается в инструкции по применению каждого конкретного препарата.
Такие препараты лучше всего подойдут для людей, соблюдающих постоянный режим питания, имеющих регулярную двигательную активность. Например, их часто используют пожилые больные диабетом второго типа.
Комбинированные инсулины не подходят для осуществления так называемой «гибкой» инсулинотерапии, когда возникает необходимость постоянно менять дозировку инсулина короткого действия.
Например, это нужно делать при изменении количества углеводов в продуктах питания, уменьшении или усилении физической активности и т.д. При этом доза базального инсулина (пролонгированного) практически не изменяется.
Содержание:
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1.Получение инсулина
1.2.Препараты инсулина
1.3. Шприцы, шприц-ручки и дозаторы инсулина
1.4.Техника инъекции инсулина………………………………… ……..
1.5.Факторы, влияющие на всасывание и действие инсулина………..
1.6. Осложнения инсулинотерапии……………………………………. .
1.7. Упаковка инсулина
1.8. Хранение инсулина.
1.9. Современные пути совершенствования инсулинотерапии…..
Глава 2. Экспериментальная часть
Заключение
Литература
Введение:
Инсулин (от лат. insula -- остров)
-- гормон пептидной природы, образуется
в бета-клетках островков Лангерганса
поджелудочной железы. Оказывает многогранное
влияние на обмен практически во всех
тканях.
Основная функция инсулина
- обеспечивать проницаемость клеточных
мембран для молекул глюкозы.
В упрощенном виде можно сказать,
что не только углеводы, но и любые
питательные вещества в конечном счете
расщепляются до глюкозы, которая и используется
для синтеза других содержащих углерод
молекул, и является единственным видом
топлива для клеточных энергостанций
- митохондрий. Без инсулина проницаемость
клеточной мембраны для глюкозы падает
в 20 раз, и клетки умирают от голода, а растворенный
в крови избыток сахара отравляет организм.
Нарушение секреции инсулина
вследствие деструкции бета-клеток -- абсолютная
недостаточность инсулина -- является
ключевым звеном патогенеза сахарного
диабета 1-го типа. Нарушение действия
инсулина на ткани -- относительная инсулиновая
недостаточность -- имеет важное место
в развитии сахарного диабета 2-го типа.
Число больных диабетом во
всем мире составляет 120 млн. (2,5% населения).
Каждые 10-15 лет количество больных
удваивается. По оценке Международного
института диабета (Австралия), к 2010
году в мире будет 220 млн. больных. В
Украине насчитывается около I млн.
больных, из которых 10-15% страдает наиболее
тяжелым инсулинозависимым диабетом
(I типа). В действительности число
больных в 2-3 раза больше за счет скрытых
недиагностированных форм.
История открытия инсулина
связана с именем русского врача
И.М. Соболева (вторая половина 19 века),
доказавшего, что уровень сахара
в крови человека регулируется специальным
гормоном поджелудочной железы.
В 1922 году инсулин, выделенный
из поджелудочной железы животного,
был впервые введен десятилетнему
мальчику, больному диабетом. результат
превзошел все ожидания, и уже через год
американская фирма «Eli Lilly» выпустила
первый препарат животного инсулина.
После получения первой промышленной
партии инсулина в последующие несколько
лет пройден огромный путь его
выделения и очистки. В результате
гормон стал доступен для больных
сахарным диабетом 1 типа.
В 1935 году датский исследователь
Хагедорн оптимизировал действие инсулина
в организме, предложив пролонгированный
препарат.
Первые кристаллы инсулина
были получены в 1952 году, а в в1954 году
английский биохимик Г.Сенджер расшифровал
структуру инсулина. Развитие методов
очистки гормона от других гормональных
веществ и продуктов деградации инсулина
позволили получиь гомогенный инсулин,
называемый однокомпонентным.
В начале 70-х г.г. советскими
учеными А.Юдаевым и С. Швачкиным был предложен
химический синтез инсулина, однако осуществление
данного синтеза в промышленном масштабе
было дорогостоящим и нерентабельным.
В дальнейшем шло прогрессирующее
улучшение степени очистки инсулинов,
что уменьшало проблемы, обусловленные
инсулиновой аллергией, нарушениями
работы почек, расстройством зрения
и иммунной резистентностью к инсулину.
Был необходим наиболее эффективный гормон
для заместительной терапии при сахарном
диабете - гомологичный инсулин, то есть
инсулин человека.
В 80- годах достижения молекулярной
биологии позволили синтезировать
с помощью E.coli обе цепи человеческого
инсулина, которые были затем соединены
в молекулу биологически активного гормона,
а в Институте биоорганической химии РАН
получен рекомбинантный инсулин с использованием
генно-инженерных штаммов E.coli.
Цель моей работы: Изучение препаратов инсулина
представленных на нашем рынке, их преимущества
и недостатки.
Задачи: Рассмотрение технологического
процесса получения инсулина в промышленном
производстве.
Глава 1. Литературный
обзор
1.1 Получение инсулина
Инсулин человека можно производить
четырьмя способами:
1) полным химическим синтезом;
2) экстракцией из поджелудочных
желез человека (оба этих способа
не подходят из-за неэкономичности:
недостаточной разработанности
первого способа и недостатка
сырья для массового производства
вторым способом);
3) полусинтетическим методом
с помощью ферментно-химической
замены в положении 30 В-цепи аминокислоты
аланина в свином инсулине на треонин;
4) биосинтетическим способом
по генноинженерной технологии. Два
последних метода позволяют получить
человеческий инсулин высокой степени
очистки.
Рассмотрим получение инсулина
биосинтетическим путем, с точки зрения
преимущества этого метода.
Итак, преимущества получения
инсулина биосинтетическим путем.
До внедрения в промышленность
метода получения инсулина с использованием
рекомбинантных микроорганизмов существовал
только один способ получения инсулина
– из поджелудочных желез крупного рогатого
скота и свиней. Инсулин, получаемый из
поджелудочной железы крупного рогатого
скота отличается от инсулина человека
на 3 аминокислотных остатка, а инсулин,
получаемый из железы свиньи, только на
один аминокислотный остаток, то есть
он ближе к человеческому инсулину. Тем
не менее, при введении белков, отличающихся
по структуре от белков человека даже
в таком незначительном выражении, возможно
возникновение аллергических реакций.
Такой инсулин, как чужеродный белок, также
может и инактивироваться в крови образующимися
антителами.
Кроме того, для получения
1 килограмма инсулина требуется 35 тысяч
голов свиней (если известно, что
годовая потребность в инсулине
-1 тонна препарата). С другой стороны,
биосинтетическим путем можно получить
такое же количесвто инсулина, проведя
биосинтез в 25 кубовом ферментере, используя
рекомбинантный микроорганизм Escherichia
coli.
Биосинтетический метод
получения инсулина стал применяться
в начале 80-х годов
(восьмидесятых годов).
Остановимся на схеме получения
рекомбинантного инсулина (фирма Eli Lilli-
Эли-Лилли, Соединенные Штаты Америки):
1. этап Путем химического
синтеза были созданы последовательности
нуклеотидов, которые кодируют
образование А и В цепей, то есть были созданы
синтетические гены.
2. этап. Каждый из синтетических
генов вводят в плазмиды (в одну
плазмиду вводят ген, синтезирующий цепь
А, в другую плазмиду вводят ген, синтезирующий
цепь В).
3. этап. Вводят ген,
кодирующий образование фермента
бетагалактозидазы. Этот ген включают
в каждую плазмиду для того, чтобы добиться
бурной репликации плазмид.
4. этап. Вводят плазмиды
в клетку Escherichia coli – кишечной палочки
и получают две культуры продуцента, одна
культура синтезирует А-цепь, вторая В-цепь.
5. этап. Помещают две культуры
в ферментер. В среду добавляют галактозу,
которая индуцирует образование фермента
бетагалактозидазы. При этом плазмиды
активно реплицируются, образуя много
копий плазмид и, следовательно, много
генов, синтезирующих А и В цепи.
6. этап. Клетки лизируют,
выделяют А и В цепи, которые связаны с
бетагалактозидазой. Все это обрабатывают
бромцианом и отщепляют А и В-цепи от бетагалактозидазы.
Затем производят дальнейшую очистку
и выделение А и В цепей.
7. этап. Окисляют остатки
цистеина, связывают и получают
инсулин.
Инсулин, полученный этим путем
является человеческим инсулином по своей
структуре, что с самого начала терапии
сводит к минимуму возникновение аллергических
реакций.
Для получения очищенного
инсулина человека выделенный из биомассы
гибридный белок подвергают химко-ферментативной
трансформации и соответствующей хроматографической
очистке (фронтальной, гельпроникающей,
анионообменной).
В Институте РАН получен
рекомбинантный инсулин с использованием
генно-инженерных штаммов E.coli, метод заключается
в синтезе его биологического предшественника
проинсулина, и позволяющий не проводить
раздельного синтеза А и В цепей инсулина.
Для выработки проинсулиновой части молекулы
в Е.coli. вводят плазмиду (ее получают путем
встраивания природной или чужеродной
ДНК - так получают рекомбинантную молекулу
РНК). Плазмида обеспечивает синтез рекомбинантного
белка, представляющего собой лидерную
последовательность и фрагмент белка,
а также проинсулин человека с находящимися
между ними остатком метионина (аминокислота).
Проинсулиновую часть молекулы отделяют
обработкой бромцианом в уксусной кислоте
(расщепление идет избирательно - по остатку
метионина). Смесь (проинсулиновая часть
и лидерная последовательность) разделяют
хроматографически. На следующем этапе
в полученной последовательности проинсулина
осуществляют правильное взаимное расположение
цепей А и В, что выполняет центральная
часть - пептид С. На следующем этапе ферментативным
способом вычленяют связывающий С пептид.
После ряда хроматографических очисток,
включающих ионообменные, гелевые и ВЭЖХ,
получаю человеческий инсулин высокой
чистоты и природной активности.
Контроль качества
генноинженерного инсулина предполагает
контроль дополнительных показателей,
характеризующих стабильность рекомбинантного
штамма и плазмиды, отсутствие постороннего
генетического материала в препарате,
идентичность экспрессируемого гена и
др.
1.2 Препараты инсулина
Препараты инсулина различаются
по источнику получения. Инсулин
свиньи и быка отличается от человеческого
по аминокислотному составу: бычий - по
трем аминокислотам, а свиной - по одной.
Неудивительно, что при лечении бычьим
инсулином побочные реакции развиваются
гораздо чаще, чем при терапии свиным или
человеческим инсулином. Эти реакции выражаются
в иммунологической инсулинорезистентности,
аллергии к инсулину, липодистрофиях (изменении
подкожножировой клетчатки в месте инъекции).
Несмотря на явные недостатки
бычьего инсулина, он все еще широко
используется в мире. И все же
недостатки бычьего инсулина в иммунологическом
плане очевидны: его ни в коем
случае не рекомендуется назначать
больным впервые выявленным сахарным
диабетом, беременным или для кратковременной
инсулинотерапии, например в периоперационном
периоде. Отрицательные качества бычьего
инсулина сохраняются и при использовании
его в смеси со свиным, поэтому смешанные
(свиной+бычий) инсулины также не стоит
использовать для терапии указанных категорий
больных.
Препараты инсулина человека
по химической структуре полностью
идентичны человеческому инсулину.
Основной проблемой биосинтетическиго
метода получения инсулина человека является
полная очистка конечного продукта от
малейших примесей использованных микроорганизмов
и продуктов их жизнедеятельности. Новые
методы контроля качества гарантируют,
что биосинтетические инсулины человека
вышеперечисленных производителей свободны
от каких-либо вредных примесей; таким
образом, их степень очистки и сахароснижающая
эффективность отвечают самым высоким
требованиям и являются практически одинаковыми.
Каких-либо нежелательных побочных действий,
зависящих от примесей, эти препараты
инсулина не имеют.
Препараты
инсулина в зависимости от начала
и длительности действия делятся
на следующие группы:
1) инсулины быстрого и сверхкороткого
действия;
2) инсулины короткого действия
(«простые» инсулины);
3) инсулины средней продолжительности
действия («промежуточные» инсулины);
4) инсулины длительного действия;
5) «смешанные» инсулины - комбинация
инсулинов разной продолжительности действия.
Количество препаратов инсулина,
имеющих разные названия, составляет
несколько десятков, и ежегодно добавляются
новые названия инсулинов различных
зарубежных, а в последние годы
и отечественных фармацевтических
фирм
Инсулины быстрого и сверхкороткого действия
Инсулины быстрого
и сверхкороткого действия включают
в настоящее время три новых
препарата - лизпро (хумалог), аспарт
(ново рапид, новолог) и глюлизин (апидра).
Их особенность - в более быстром начале
и окончании действия по сравнению с обычными,
«простыми» ин-сулинами человека. Быстрое
наступление глюкозоснижающего эффекта
новых инсулинов обусловлено их ускоренным
всасыванием из подкожно-жировой клетчатки.
Особенности новых инсулинов позволяют
уменьшить промежуток времени между их
инъекциями и приемом пищи, снизить уровень
послепищевой гликемии и уменьшить частоту
возникновения гипогликемии.
Начало действия
лизпро, аспарта и глюлизина происходит
в диапазоне от 5 до 10-15 минут, максимальный
эффект (пик действия) - через 60 минут,
продолжительность действия - 3 - 5 часов.
Эти инсулины вводят за 5 - 15 минут до еды
или непосредственно перед ней. Установлено,
что введение инсулина лизпро сразу же
после еды также обеспечивает хороший
контроль гликемии. Однако важно помнить,
что введение этих инсулинов за 20 - 30 минут
до еды может приводить к гипогликемии.
Больным, переходящим
на введение указанных инсулинов, надо
чаще контролировать уровни гликемии,
пока они не научатся соотносить количество
потребляемых углеводов и дозы инсулина.
Таким образом, дозы препаратов устанавливаются
в каждом конкретном случае индивидуально.
Если применяются
только хумалог (Инсулин лизпро), ново
рапид или новолог (инсулин аспарт), или
апидра (инсулин глюлизин), то их можно
вводить 4 - 6 раз в сутки, а в комбинации
с инсулинами продленного действия -
3 раза в сутки. Превышение разовой дозы
в 40 Ед допускается в исключительных случаях.
Данные инсулины, выпускающиеся во флаконах,
можно смешивать в одном шприце с препаратами
человеческого инсулина с большей продолжительностью
действия. При этом быстродействующий
инсулин набирают в шприц первым. Инъекцию
желательно сделать сразу же после смешивания.
Данные инсулины, выпускающиеся в картриджах
(специальных гильзах), не предназначены
для приготовления смесей с какими-либо
другими инсулинами.
Это важно!
Новые быстродействующие инсулины удобны
для больных, ведущих активный образ жизни,
их применение рекомендуют при острых
инфекциях, эмоциональных стрессах, увеличении
количества углеводов в пище, при приеме
лекарств, способствующих гипергликемии
(гормоны щитовидной железы, кортикостероиды
- преднизолон и др.), при непереносимости
других препаратов инсулина или при послепищевой
гипергликемии, которая плохо поддается
действию других инсулинов. Следует еще
раз подчеркнуть, что быстродействующие
инсулины следует применять в непосредственной
связи с приемом пищи.
ХУМАЛОГ® (HUMALOG®)
Аналог человеческого
инсулина короткого действия
Действующее вещество «Инсулин лизпро» (Insulin lispro)
Состав и форма
выпуска
1 мл раствора для инъекций содержит
инсулина лизпро 40 или 100 МЕ; во флаконах
по 10 мл и картриджах по 1,5 и 3 мл (только
100 МЕ/мл).
Фармакологическое
действие
ДНК-рекомбинантный аналог инсулина человеческого.
Отличается от последнего обратной последовательностью
аминокислот в положениях 28 и 29 В-цепи
инсулина.
Основным действием препарата
является регуляция метаболизма
глюкозы. Кроме того, он обладает анаболическим
действием. В мышечной ткани происходит
увеличение содержания гликогена, жирных
кислот, глицерола, усиление синтеза белка
и увеличение потребления аминокислот,
но при этом происходит снижение гликогенолиза,
глюконеогенеза, кетогенеза, липолиза,
катаболизма белков и высвобождения аминокислот.
Показания
Сахарный диабет I и II типа.
Побочный эффект, связанный с основным
действием препарата: гипогликемия
Аллергические реакции: возможны местные аллергические
реакции - покраснение, отек или зуд в месте
инъекции (обычно исчезают в течение нескольких
дней или недель); системные аллергические
реакции (возникают реже, но являются более
серьезными) - генерализованный зуд, крапивница,
ангионевротический отек, лихорадка, одышка,
снижение АД, тахикардия, повышенное потоотделение.
Тяжелые случаи системных аллергических
реакций могут быть угрожающими для жизни.
Местные реакции: липодистрофия в месте инъекции.
Противопоказания
к применению:
Гипогликемия;
- повышенная чувствительность
к компонентам препарата.
К настоящему времени не
выявлено какого-либо нежелательного
действия инсулина лизпро на беременность
или состояние здоровья плода/новорожденного.
Условия отпуска
из аптек
Препарат отпускается
по рецепту.
Условия и сроки
хранения
Список Б. Препарат следует
хранить в недоступном для
детей месте, в холодильнике, при
температуре от 2° до 8°C; не замораживать.
Срок годности - 2 года.
Находящийся в употреблении
препарат следует хранить при
комнатной температуре от 15° до
25°C; предохранять от прямых солнечных
лучей и нагревания. Срок годности
- не более 28 дней.
Инсулины короткого действия
Инсулины короткого
действия применяются для комбинированной
терапии вместе (но не обязательно
в одно и то же время) с инсулинами средней
продолжительности и длительного действия,
а также для лечения сахарного диабета
в особых ситуациях - кетоацидозе, инфекциях
с высокой температурой тела, операциях,
травмах и т. д. Эти инсулины в зависимости
от плана лечения могут вводиться от 1-2
до 4 - 6 раз в сутки. Начало действия введенного
«простого» инсулина через 15 - 60 минут,
максимальный эффект (пик действия) -
через 1,5 - 4 часа, длительность действия
зависит от величины дозы: при малых дозах
(4 - 6 Ед) - в течение 4 - 5 часов, при больших
дозах (16 -20 Ед) - до 6 -8 часов.
Примеры препаратов
человеческого инсулина короткого
действия: akmpanug НМ, берлинсулин Н нормаль
1-40 (в 1 мл 40 Ед), берлинсулин Н нормаль пен
(в 1 мл 100 Ед; «пен» - инъекционное устройство),
инсуман рапид ЧМ, хумулин регуляр, биосулин
Р.
Примеры препаратов
свиного инсулина (монокомпонентного,
т. е. высокоочищенного) короткого действия:
инсулин максирапид ВО-С, моносуинсулин
МС.
Берлинсулин Н Нормаль
U-40
(Berlinsulin H Normal U-40)
Действующее вещество
«Инсулин растворимый [человеческий
полусинтетический]» (Insulin soluble *)
Состав и форма
выпуска
1 мл раствора для инъекций содержит
инсулина человеческого 40 ЕД; во флаконах
по 10 мл, в коробке 1 шт.
Фармакологическое
действие - гипогликемическое. Взаимодействует со специфическим
рецептором плазматической мембраны и
проникает в клетку, где активирует фосфорилирование
белков, стимулирует гликогенсинтетазу,
пируватдегидрогеназу, гексокиназу, ингибирует
липазу жировой ткани и липопротеинлипазу.
В комплексе со специфическим рецептором
облегчает проникновение глюкозы в клетки,
усиливает усвоение и способствует ее
превращению в гликоген. Повышает запас
гликогена в мышцах, стимулирует синтез
пептидов.
Показания
Сахарный диабет I и II типа
(все формы), диабетическая кома.
Противопоказания
Гиперчувствительность (относительное
противопоказание), гипогликемия.
Побочные действия
Гипогликемия, липодистрофии
и покраснение кожи в месте введения, аллергические
реакции.
Способ применения
и дозы
Дозировка устанавливается
индивидуально. Обычно вводят п/к (в особых
случаях - в/м) за 10–15 мин до приема пищи
3–4 раза в день. Разовая доза составляет
6–20 ЕД. У больных сахарным диабетом с повышенной
чувствительностью к инсулину и у детей
эту дозу снижают, у пациентов с незначительной
чувствительностью к инсулину - повышают.
При диабетической коме сначала Берлинсулин
Н Нормаль U?40 вводят в/в в дозе из расчета
0,1–0,3 ЕД/кг, затем длительное в/в вливание
из расчета 0,1–0,2 ЕД/кг в час.
Срок годности 2 года
Условия хранения
Список Б.: В прохладном
месте, при температуре 2–8 °C (не замораживать).
Инсулины средней продолжительности действия
Инсулины средней продолжительности
действия применяются как базовые
(базальные) и вводятся 1-2 раза в
сутки. Эти инсулины всасываются
из мест инъекции относительно медленно,
в связи с чем их глюкозоснижающий эффект
начинается через 1,5 - 2 часа. Используются
препараты инсулина на нейтральном протамине
Хагедорна, сокращенно обозначаемые «НПХ».
В отличие от инсулин-цинксуспензин НПХ-инсулин
содержит белок протамин и сам инсулин
в равных (изофанных) количествах, при
которых нет избытка ни инсулина, ни протамина
(изофан-инсулин). Это позволяет смешивать
НПХ-инсулин с инсулином короткого действия
в любых соотношениях без изменения их
эффекта.
При введении инсулинов этой группы максимальный
эффект возникает через 6-10 часов, а общая
длительность действия зависит от величины
их дозы: от 12 - 14 часов при введении 8 -
12 Ед, и до 16 - 18 часов - при введении больших
доз (более 20 - 25 Ед).
Примеры препаратов человеческого
инсулина средней продолжительности
действия: берлинсулин-Н базал 1-40, инсуман
базал, протофан НМ, биосулин Н, хумулин
НРХ, хомофан 100. Новый Российский препарат,
основанный на суспензии инсулина и протамина,
называется бринсулми-ди ЧСП.
Протафан HM (Protaphane HM)
Действующее вещество
Инсулин-изофан [человеческий
генно-инженерный](Insulin- isophan )
Состав и форма
выпуска
1 мл суспензии для инъекций
содержит биосинтетического инсулина
человеческого 100 МЕ; в картриджах Пенфилл
3 мл для использования с инсулиновыми
шприц-ручками НовоПен 3, НовоПен 3 Деми
и Инново и иглами НовоФайн; в блистерной
упаковке 5 шт., в коробке 1 упаковка.
Характеристика
Монокомпонентный биосинтетический
человеческий изофан-инсулин суспензия
средней продолжительности действия.
Фармакологическое действие
Фармакологическое
действие - гипогликемическое. Взаимодействует со специфическим
рецептором плазматической мембраны и
проникает в клетку, где активирует фосфорилирование
клеточных белков, стимулирует гликогенсинтетазу,
пируватдегидрогеназу, гексокиназу, ингибирует
липазу жировой ткани и липопротеинлипазу.
В комплексе со специфическим рецептором
облегчает проникновение глюкозы в клетки,
усиливает ее усвоение тканями и способствует
превращению в гликоген. Повышает запас
гликогена в мышцах, стимулирует синтез
пептидов.
Показания
Сахарный диабет I типа, сахарный
диабет II типа (при резистентности к
производным сульфонилмочевины, интеркуррентных
заболеваниях, операциях и в постоперационном
периоде, при беременности).
Противопоказания
Гипогликемия, инсулинома.
Побочные действия
Гипогликемические состояния,
аллергические реакции, липодистрофия
(при длительном применении).
Срок годности
2,5 года
Условия хранения
Список Б.: В защищенном
от света месте, при температуре
2–8 °C (не замораживать). Нельзя подвергать
действию солнечного света. Используемый
флакон можно хранить при комнатной температуре
(не выше 25 °C) в течение 6 нед.
Инсулины длительного действия
Инсулины длительного
действия применяют как базовые
(базальные) инсулины, их вводят 1, редко
2 раза в сутки. Начало действия через 3
- 4 часа, максимальный эффект через 8-10
часов, продолжительность действия при
малых дозах (8-10 Ед) - 14-16 часов, при больших
дозах (20 Ед и более) - 24 часа. При инъекциях
инсулинов длительного действия в дозах
более 0,6 Ед на 1 кг массы тела в сутки препараты
следует вводить в виде 2 - 3 инъекций в
разные места тела больного.
Примеры препаратов человеческого инсулина
длительного действия: хумулин У, ультратард
НМ, инсуман базал ГТ, ультраленте.
Инсуман Базал ГТ (Insuman Basal GT)
Действующее вещество
Инсулин-изофан [человеческий
генно-инженерный] (Insulin-isophan )
Состав и форма
выпуска
1 мл нейтральной суспензии для
инъекций Инсумана Базал содержит человеческого
инсулина (100% кристаллического протамин
инсулина) 40 или 100 МЕ; во флаконах по 10
или 5 мл соответственно, в картонной пачке
5 шт.
1 картридж для шприц-ручки OptiPen (Инсуман
Базал 100 для ОптиПена) содержит 3 мл нейтральной
суспензии человеческого инсулина (100%
кристаллического протамин инсулина)
с активностью 100 МЕ/мл; в картонной пачке
5 шт.
Характеристика
Идентичен по структуре инсулину
человека и получен методом генной инженерии.
Фармакологическое
действие - гипогликемическое.
Фармакодинамика
Понижает уровень глюкозы
в крови, повышает ее усвоение тканями,
усиливает липогенез и гликогенолиз,
синтез белка, снижает скорость продукции
глюкозы печенью.
Показания
Сахарный диабет 1 типа у
больных, ранее не получавших инсулин,
беременных; в случае непереносимости
др. инсулинсодержащих препаратов; лабильная
форма сахарного диабета на фоне высокого
титра антител к инсулину, трансплантация
островковых клеток поджелудочной железы.
Сахарный диабет 2 типа при резистентности
к пероральным сахаропонижающим средствам,
во время проведения хирургических операций,
при присоединении сопутствующих заболеваний,
при неэффективности диетотерапии в период
беременности.
Противопоказания
Гиперчувствительность, гипогликемия.
Побочные действия
Связаны с влиянием на углеводный
обмен: гипогликемия (бледность, потливость,
ощущение сердцебиения, расстройства
сна, тремор); неврологические нарушения
(редко). Местные реакции: липодистрофия
в месте введения (при длительном применении).
Аллергические реакции.
Лечение: глюкоза внутрь (если больной
в сознании). В случае потери сознания
вводят в/в глюкозу или глюкагон в/м (п/к).
Способ применения и дозы
П/к, за 45–60 мин до приема пищи.
Место инъекции каждый раз меняют. Доза
устанавливается индивидуально: взрослым,
впервые получающим препарат, начинают
с дозы 8–24 МЕ 1 раз в сутки (больным с высокой
чувствительностью к инсулину может оказаться
достаточным 8 МЕ/сут, с пониженной - более
24 МЕ/сут). Максимальная разовая доза -
40 МЕ (превышение этой дозы допускается
лишь в исключительных случаях).
Меры предосторожности
Абсолютно недопустимо в/в
введение. При замене инсулинов животного
происхождения на Инсуман Базал может
потребоваться снижение дозы.
Срок годности
2 года
Условия хранения
Список Б.: При температуре
2–8 °C (не замораживать).
В последние годы созданы
аналоги инсулинов длительного
действия гларгин и детемир, которые широко
внедряются в практику. Сравнительно с
обычными инсулинами длительного действия
эти инсулины характеризуются ровным
глюкозоснижающим эффектом в течение
суток без максимума (пика) действия, более
значительным снижением уровня глюкозы
в крови натощак, редким возникновением
ночной гипогликемии. Увеличенная продолжительность
действия инсулина гларгина или детемира
напрямую обусловлена низкой скоростью
их абсорбции (всасывания) из места подкожного
введения в плечо, бедро или живот. Места
для инъекций должны чередоваться при
каждом новом введении препарата. Эти
новые препараты, вводимые 1 раз в сутки
применительно к гларгину или 1-2 раза
в сутки применительно к детемиру, имеют
хорошие перспективы в инсулинотерапии.
Из указанных инсулинов
наибольшее распространение уже
получил гларгин под фирменным названием
«лантус», в 1 мл которого содержится 100
Ед инсулина гларгина. Лантус выпускается
в картриджах (гильзах) по 3 мл, флаконах
по 10 мл и шприц-ручках «Опти Сет» по 3 мл.
Лантус начинает действовать, в среднем,
через 1 ч после подкожного введения. Средняя
продолжительность действия - 24 ч, максимальная
- 29 ч. Однако характер воздействия лантуса
на гликемию в течение времени действия
препарата может существенно изменяться
как у разных больных, так и у одного и
того же больного.
При сахарном диабете 1-го типа
лантус применяется в качестве основного
инсулина. При диабете 2-го типа лантус
можно применять как в качестве единственного
метода специфического лечения, так и
в сочетании с другими препаратами, нормализующими
уровень глюкозы в крови.
Смешанные (комбинированные) инсулины
Смешанные (комбинированные)
инсулины - это готовые смеси
инсулинов разной длительности действия.
Они применяются главным образом
для инсулинотерапии сахарного
диабета 2-го типа и при традиционной
(неинтенсивной) инсулинотерапии диабета
1-го типа.
Смешанные инсулины выпускают
под названием инсулин Л, берлинсулин
Н, инсуман комб 25 ГТ, микстард 30 НМ, хумулин
М 3 и др. В этих инсулинах указано процентное
соотношение двух человеческих инсулинов
короткого и средней продолжительности
действия, последний на основе изофан-инсулина
(см. выше). Так, инсуман комб выпускается
с обозначением 15/85, 25/75 и 50/50. Это означает,
например, что во флаконе инсуман комб
25/75, содержащем в 1 мл 40 Ед инсулина, имеется
10 Ед инсулина короткого действия (25% от
40 Ед) и 30 Ед (75% от 40 Ед) инсулина средней
длительности действия.
Начало действия комбинированных
инсулинов - примерно через 30 минут
после введения, общая длительность
действия 14-16 часов. Максимальный глюкозоснижаю-щий
эффект (пик) зависит от процентного соотношения
инсулинов: чем больше «простого» инсулина,
тем раньше возникает пик действия. Так,
для инсулинов 10/90 и 40/ 60 (соответственно
10 и 40% инсулина короткого действия) максимум
действия наступает, соответственно, через
4 - 6 и 2,5-3 часа. Инсулины 10/90, 15/85, 25/75 вводят
за 30 - 45 минут до еды, а инсулин 50/50 - за
20 - 30 минут до еды. Отметим, что указанная
продолжительность действия готовых смесей
инсулинов приблизительна; она зависит
и от дозы, и от индивидуальных особенностей
человека.
Созданы готовые смеси
быстродействующего аналога инсулина
лизпро (хумалога) и инсулина средней продолжительности
действия - хумулина НПХ в соотношениях
75/25 (75% и 25%) и 50/50, т. е. по 50%. Препараты вводятся
за 5- 15 минут до еды 2 раза в день и обеспечивают
хороший контроль гликемии. Желательно
их введение с помощью шприц-ручки «Хума
Пен Эрго».
Обратите внимание!
Для больных сахарным диабетом
1-го типа предпочтительней использовать
при традиционной (не интенсивной) инсулинотерапии
смешанные инсулины с большим
содержанием инсулина короткого
действия, при этом достаточно делать
2 инъекции в день.
Для больных диабетом 2-го типа оптимальны
препараты с малым содержанием инсулина
короткого действия, например, 10-30% «простого»
инсулина и 90-70% инсулина средней продолжительности
действия.
К новейшим смешанным (комбинированным)
инсулинам относится ново-микс 30
пенфилл, в 1 мл которого 100 Ед инсулина,
в том числе 30% инсулина acnapm растворимый
и 70% инсулина acnapm протамин кристаллический.
Входящий в состав ново-микс 30 растворимый
инсулин аспарт начинает действовать
быстрее по сравнению с обычным растворимым
человеческим инсулином, а кристаллический
инсулин аспарт протамин обладает средней
продолжительностью действия. После подкожного
введения препарата эффект развивается
через 10 - 20 мин, максимальный эффект -
через 1 - 4 ч после инъекции. Продолжительность
действия составляет 24 ч. Новомикс 30, называемый
двухфазным инсулином аспарт, следует
вводить непосредственно перед едой, при
необходимости - сразу после приема пищи.
Дозу устанавливают индивидуально на
основании показателей уровня глюкозы
в крови. Средняя суточная доза колеблется
от 0,5 до 1 Ед на 1 кг массы тела.
Ново-микс 30 эффективнее снижает
повышенный уровень глюкозы в крови после
еды с уменьшением риска развития гипогликемии
по сравнению со смесью человеческого
инсулина 30/70. Кроме того, этот препарат
представляет широкие возможности для
сочетания с приемом глюкозоснижающих
таблеток. Так, одна инъекция ново-микс
30 перед ужином в сочетании с метформином
обеспечивает эффективный контроль уровня
гликемии при сахарном диабете 2-го типа.
Ново-микс 30 не рекомендуют
применять больным до 18 лет в связи с отсутствием
клинических данных о безопасности и эффективности
препарата у этой возрастной категории.
Несмотря на ограниченный опыт применения
инсулина аспарт при беременности, использование
ново-микс 30 у беременных женщин и кормящих
грудью матерей с сахарным диабетом признано
допустимым.
Установлены правила применения
ново-микс 30 пенфилл, который выпускается
в картриджах (гильзах) по 3 мл. Вводимый
препарат должен быть комнатной температуры.
Инъекции производят подкожно в область
бедра или живота, при желании - в область
плеча или ягодиц. Места инъекций в пределах
выбранной области следует менять для
предупреждения развития липодистрофии.
Картриджи ново-микс 30 пенфилл
разработаны для использования с инъекционными
системами для введения инсулина компании
«Ново Нордиск» и иглами «Ново файн». Картриджи
должны использоваться только в сочетании
с теми средствами для введения инсулина,
которые совместимы с ними и позволяют
картриджу работать эффективно и безопасно.
Картриджи необходимо тщательно проверять.
Нельзя использовать инсулин, если в нем
после перемешивания имеются хлопья, если
ко дну или стенкам прилипли твердые белые
частицы, создающие эффект морозного узора.
Картриджи ново-микс 30 пенфилл не предназначены
для повторного заполнения. Если одновременно
применяются препарат ново-микс 30 пенфилл
и другой инсулин в картридже пенфилл,
то надо использовать две инъекционные
системы для введения инсулина - по одной
на каждый его тип. После каждой инъекции
следует снимать иглу из-за вероятности
вытекания жидкости из картриджа вследствие
колебания температур, что может привести
к изменению концентрации инсулина.
При расчете
дозы инсулина исходят из следующих
главных факторов:
1) уровень глюкозы в крови и моче;
2) время суток;
3) количество углеводов, которое предполагается
съесть во время следующего за инъекцией
приема пищи;
4) физическая активность до и после еды.
Указанные факторы обозначены как главные,
поскольку
они в наибольшей степени определяют расчет
дозы инсулина и имеют место у каждого
больного сахарным диабетом. Однако известно
немало дополнительных факторов, влияющих
на потребность в инсулине, которые необходимо
учитывать для расчета дозы инсулина у
отдельных больных.
1.3. Шприцы, шприц-ручки
и дозаторы инсулина:
Традиционно для инъекций
применяют инсулиновые шприцы, в
настоящее время - пластиковые.
Используемый в России стандартный
шприц пока рассчитан на 1 мл инсулина
с концентрацией 40 Ед. Маркировка на
корпусе шприца нанесена в инсулиновых
единицах как на обычной линейке с цифрами
5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, а также с единичным шагом
- делениями между указанными цифрами,
соответствующим 1 Ед. Зарубежные инсулиновые
шприцы могут быть объемом 0,3, 0,5 и 2 мл и
с концентрацией, главным образом, 100 Ед,
реже 40 Ед. В России предстоит переход
на шприцы, рассчитанные по международному
стандарту на 100 Ед. Для инъекций лучше
использовать шприцы с приваренными (несъемными)
иглами. При соблюдении правил гигиены
пластиковые инсулиновые шприцы можно
использовать повторно 2 - 3 дня: достаточно
закрыть иглу колпачком и хранить в таком
виде без стерилизационных мероприятий.
Однако после 4 - 5 инъекций из-за притупления
иглы введение инсулина становится болезненным.
Поэтому при интенсивной инсулинотерапии
одноразовые шприцы будут соответствовать
названию «одноразовые».
Перед инъекцией желательно
протереть резиновую пробку флакона
с инсулином ваткой, смоченной
в 70%-ном спирте. Флаконы с инсулином
короткого действия, а также с аналогами
инсулина длительного действия [гларгин,
детемир), не надо взбалтывать. Обычные
инсулины замедленного действия - это
суспензии, то есть во флаконе образуется
осадок, и перед набором инсулина его нужно
хорошо взболтать.
При наборе инсулина в шприц
надо оттянуть поршень шприца до отметки,
указывающей на нужное количество единиц
инсулина, затем проткнуть иглой
резиновую пробку флакона с инсулином,
надавить на поршень и впустить воздух
во флакон. Далее шприц с флаконом
переворачивают вверх дном, держа
их в одной руке на уровне глаз, оттягивают
поршень вниз до отметки, чуть превышающей
дозу инсулина. Прокалывать пробку
флакона лучше в самом ее центре
толстой иглой для обычных
шприцев, а в дальнейшем вводить
иглу инсулиновОго шприца в этот прокол.
Если в набранный шприц попали пузырьки
воздуха, следует пощелкать пальцами по
шприцу и осторожно продвинуть поршень
до отметки нужной дозы.
Применение смеси разных
видов инсулина при правильно
подобранных дозах обеспечивает
более ровное воздействие на уровень
глюкозы в крови, чем отдельное
введение тех же инсулинов в тех
же дозах. Однако при смешивании разных
инсулинов возможны их физико-химические
изменения, которые отражаются на действии
инсулинов.
Правила смешивания
разных инсулинов в шприце:
первым в шприц набирается
инсулин короткого действия, вторым -
средней продолжительности действия;
инсулин короткого действия и НПХ-инсулин
средней продолжительности действия (изофан-инсулин)
после смешивания может быть использован
сразу же и храниться для последующего
введения;
инсулин короткого действия нельзя
смешивать с инсулином, содержащим цинк-суспензию,
так как избыток цинка частично превращает
инсулин короткого действия в инсулин
средней продолжительности действия.
Поэтому инсулин короткого действия и
цинк-инсулин вводят раздельно в виде
двух инъекций в участки кожи, отстоящие
друг от друга не менее, чем на 1 см;
при смешивании быстрых (лизпро, аспарт)
и длительно действующих инсулинов начало
действия быстрого инсулина не замедляется.
Замедление возможно, хотя и не всегда,
при смешивании быстрого инсулина с НПХ-инсу-лином.
Смесь быстрого инсулина с инсулинами
средней или длительной продолжительности
действия вводят за 15 мин до еды;
НПХ-инсулин средней продолжительности
действия нельзя смешивать с инсулином
длительного действия, содержащим цинк-суспензию.
Последний, в результате химического взаимодействия,
может перейти в инсулин короткого действия
с непредсказуемым эффектом после введения;
длительно действующие аналоги инсулина
гларгин и детемир нельзя смешивать с
другими инсулинами.
Шприц-ручки состоят из гильзы (патрона,
картриджа) для инсулина, корпуса, механизма
автоматического срабатывания поршня,
иглы, надеваемой на кончик гильзы, торчащей
из ручки (после инъекции игла снимается),
колпачка для ручки в нерабочем состоянии
и футляра, похожего на футляр чернильной
авторучки. В шприц-ручке имеется кнопка
спуска и механизм, позволяющий установить
дозу инсулина с точностью 0,5 и 1 Ед.
Преимуществом шприц-ручки
является объединение шприца и емкости
инсулина и менее трудоемкая процедура
инъекций, чем обычным шприцем. Иголки
шприц-ручки более короткие, поэтому инъекции
делают под углом 75 - 90°. Иглы настолько
тонкие, что вызывают очень незначительные
болезненные ощущения. Шприц-ручки можно
носить в кармане или сумке, они удобны
для активных людей, а также для больных
с ослабленным зрением - доза устанавливается
по щелчкам механизма: 1 щелчок равен 0,5
или 1 Ед.
Выпускают много типов
шприцев-ручек («Хумапен», «Пливапен»,
«Оптипен» и др.), имеющих обычно инструкции
на русском языке. В качестве примера рассмотрим
шприц-ручку «Ново Пен 3», которая позволяет:
- дозировать с шагом набора в 1 Ед;
- реже менять гильзу благодаря ее большому
объему (300 Ед);
- дозировать с высокой точностью;
- делать инъекции быстро и незаметно;
- точно выполнять назначения врача;
- использовать полный набор инсулинов,
включая 5 готовых смесей.
В шприц-ручке «Ново Пен 3» имеется
«окно» с широким обзором и шкала, позволяющие
больному контролировать количество оставшегося
инсулина и однородность суспензии. В
системе «Ново Пен 3» применяются гильзы
объемом 3 мл, заправленные как инсулином
протофан, так и готовыми смесями инсулинов
широкого спектра действия, имеющими цветную
маркировку для более быстрого распознавания.
Замена гильзы занимает несколько секунд.
Шприц-ручка «Ново Пен
3 Деми» обладает всеми достоинствами
шприц-ручки «Ново Пен 3», но предназначена
специально для тех, кто нуждается в малых
дозах инсулина и тонкой их корректировке.
Эта шприц-ручка с минимально вводимой
дозой инсулина в 1 Ед и шагом набора в
0,5 Ед. Шприц-ручка «Ново Пен 3 Пен Мэйт»
рекомендуется для тех, кто боится уколов
даже самыми тонкими иглами. В ней игла,
спрятанная в корпусе устройства, автоматически
вводится в подкожно-жировую клетчатку
после нажатия на кнопку, причем это введение
происходит мгновенно и практически незаметно
для больного. В результате ежедневное
многократное введение инсулина становится
психологически менее обременительным.
Во многих странах шприц-ручки
очень популярны. Для больных сахарным
диабетом в России шприц-ручки имеют недостатки:
они дороги, не подлежат ремонту при поломке,
снабжение пенфилльным инсулином для
гильз организовано хуже, чем инсулином
во флаконах.
Инсулиновой помпы Удобным методом интенсивной
инсулинотерапии является применение
дозаторов инсулина («инсулиновой помпы»)
с непрерывным подкожным введением инсулина.
В США более 200 тысяч больных сахарным
диабетом используют дозаторы инсулина
вместо инъекций шприцем или шприц-ручкой.
С помощью дозаторов инсулина
его подача в организм происходит
посредством катетера, установленного
подкожно и соединенного с резервуаром
инсулина и блоком памяти. Последний
содержит информацию о количестве инсулина,
который нужно ввести. Размер дозатора
небольшой - примерно с сигаретную
пачку.
В дозаторах используются
инсулины сверхкороткого и короткого
действия. У дозаторов есть два
режима введения инсулина: непрерывная
подача в микродозах (базаль-ная скорость),
а также определяемая и программируемая
самим больным скорость. Первый режим
воспроизводит фоновую секрецию инсулина
и заменяет введение инсулинов средней
продолжительности действия. Второй режим
вводится больным во время еды (с учетом
количества потребляемых углеводов) или
при высоком уровне глюкозы в крови и заменяет
инсулин короткого действия при обычной
инсулинотерапии. Концентрацию глюкозы
в крови дозатор не измеряет и необходимую
дозу инсулина не рассчитывает. Это должен
осуществлять сам больной, он же заменяет
каждые 2-3 дня введенный подкожно катетер.
Современные дозаторы (например, реализуемая
в России модель 508 R) имеют систему сигнализации
и при неполадках в работе сообщают о них
больному звуковыми сигналами или вибрацией.
Преимущества
использования дозаторов инсулина
перед инсулинотерапией посредством
многократных инъекций заключаются
в следующем:
- использование только инсулина
короткого действия и поступление его
в микродозах предотвращает депонирование
инсулина в подкожной клетчатке, что обеспечивает
лучшее всасывание препарата и снижает
риск гипогликемии при «выбросах» инсулина
из искусственно созданного депо;
- дозатор программирует различные базальные
(фоновые) скорости введения инсулина
в зависимости от времени суток; это важно
для пациентов с явлениями утренней гипогликемии;
- введение малых доз инсулина (в зависимости
от дозатора шаг 0,05 - 0,1 Ед) удобно для
лиц с очень низкой потребностью в инсулине;
- непрерывное базальное введение инсулина
и возможность его дополнительного введения
путем нажатия комбинации кнопок на дозаторе
позволяет больному вести более свободный
образ жизни, не зависеть от времени проведения
инъекций инсулина, основных приемов пищи,
перекусов, то есть повышает качество
жизни.
Улучшение контроля углеводного
обмена при применении дозаторов
инсулина больными сахарным диабетом
1-го типа доказано многими исследованиями.
По данным Эндокринологического научного
центра Российской академии медицинских
наук (2006), применение дозаторов инсулина
в виде инсулиновой помпы позволяет
более эффективно компенсировать диабет
1-го типа с выраженным снижением
уровня гликированного гемоголобина,
а также способствует улучшению качества
жизни больных. Инсулинотерапия посредством
дозаторов при сахарном диабете 2-го типа
менее распространена.
Несмотря на ряд
преимуществ дозаторов инсулина
в обеспечении компенсации сахарного
диабета, этот метод имеет свои недостатки:
- определенные технические
сложности при работе дозатора инсулина
ограничивают круг больных, которые могут
им самостоятельно пользоваться;
- дозаторы инсулина могут применять
только хорошо обученные и дисциплинированные
больные, так как этот вид инсулинотерапии
требует более частого контроля уровня
глюкозы в крови - на начальном этапе,
при подборе базальных скоростей, 6-10
раз в сутки;
- больной, использующий дозатор инсулина,
должен постоянно иметь под рукой сменную
систему (резервуар и катетер), инсулин,
а также инсулиновый шприц или шприц-ручку;
- высокая стоимость дозаторов инсулина
ограничивает пока возможности их более
широкого применения. Например, стоимость
поступившей в продажу в 2007 г. инсулиновой
помпы «DANA Diabetcare II S» с функцией автонастройки
дозы инсулина составляет 3300 евро.
Инсулиновые инъекторы
Инсулиновые инъекторы подходят
людям, боящимся уколов. Напоминая ручки,
они как бы впрыскивают небольшую дозу
инсулина под кожу посредством давления.
В июле 2000 года Equidyne выпустил
компактный инъектор Injex 30. При помощи
струи, обладающей большой скоростью,
инсулин вводится под кожу.
Грубые подсчеты показали,
что в США 50000 человек используют
инсулиновые инъекторы. Хотя более
старые модели тяжелы и громоздки для
использования и примерно одна из десяти
инъекций бывает действительно болезненной.
Хотя инъекторы и причиняют
боль, многие люди предпочитают использовать
безигольчатые средства введения инсулина.
Выбор средства введения инсулина в основном
зависит от индивидуальных нужд и образа
жизни.
И если вы действительно
боитесь уколов, то инсулиновые инъекторы
как раз для вас. Если же вас больше беспокоит
удобство введения инсулина или вам часто
приходится делать инъекции в дороге,
то вам, скорее всего, подойдет шприц-ручка.
Некоторые компании являются
постоянными производителями инсулиновых
инъ
и т.д.................